Les points clés - Définition des Amyloses cardiaques
Les amyloses cardiaques sont des maladies infiltratives liées aux dépôts de protéines amyloïdes insolubles sur les différentes structures extracellulaires du cœur. L’infiltration de ces protéines est responsable d’un épaississement du myocarde créant un aspect d’hypertrophie du cœur et altérant sa fonction. Cette infiltration se complique d’insuffisance cardiaque et de trouble de la conduction. C’est une pathologie grave qui touche principalement les personnes âgées de plus de 60 ans et peut nécessiter une transplantation cardiaque. 1-4
Pour en savoir plus sur les amyloses cardiaques, écoutez les explications du Dr Eicher, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
L’amylose peut survenir de novo ou secondairement à des maladies infectieuses, inflammatoires ou néoplasiques. 5
La classification des amyloses repose sur la nature biochimique de la protéine amyloïde impliquée dans la formation des dépôts. Une vingtaine de protéines peuvent former des fibrilles amyloïdes (fibrinogène, apo A1…).
Les différentes formes cardiaques des amyloses
Les formes cardiaques les plus fréquentes sont :
- Les amyloses à chaînes légères (AL, amylose primitive) : la plus fréquemment diagnostiquée, survenant chez plus de 60% des patients atteints d’amylose. Il s’agit d’une maladie d’origine hématologique provoquée par la surproduction d’une chaîne légère d’immunoglobuline amyloïdogène. Ces pathologies sont fréquentes et touchent 10% des personnes âgées de 60 ans ou plus.1
- Les amyloses à transthyrétine (TTR) qui sont de deux types :
- Les amyloses à transthyrétine héréditaires, souvent appelées cardiomyopathie amyloïde familiale, sont liées à la mutation du gène codant pour une protéine nommée transthyrétine qui perd sa structure normale. La transmission du gène est autosomique dominante. Ce type d’amylose peut également donner des atteintes neurologiques. Plus de 80 mutations sont rapportées à ce jour. Elles sont principalement retrouvées chez les hommes caucasiens entre 25 et 30 ans.2,4,6
- Les amyloses à transthyrétine séniles ou sauvages. Dans ce cas, les dépôts d’amylose sont formés par des modifications de la protéine TTR qui change de conformation spontanément, sans être associée à une mutation héréditaire de la TTR. Les raisons pour lesquelles cette amylose se développe restent inconnues. Ce type d’amylose est principalement présente chez les hommes caucasiens âgés de 65 ans ou plus. Un syndrome du canal carpien précède souvent d’autres manifestations de la maladie neurologique.2,4
La protéine TTR est produite principalement par le foie. Elle circule dans le sang où elle transporte l’hormone thyroïdienne et la vitamine A.
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L’amylose cardiaque reste une maladie mortelle dont le diagnostic et la prise en charge précoces sont primordiaux. Dans l‘amylose ATTR, la médiane de survie après survenue du premier épisode d’insuffisance cardiaque est inférieure à 4 ans sans traitement1,3. Dans l’amylose AL, la survie médiane est de 6 mois après le diagnostic cardiaque, en l’absence de traitement.7
Malgré la gravité et l’évolution rapide de la maladie, ces deux formes d’amylose cardiaque sont souvent mal diagnostiquées car la symptomatologie est proche d’autres causes à l’origine d’insuffisance cardiaque.
Des examens cardiaques complémentaires permettent de suspecter une amylose cardiaque : l’échocardiographie, l’IRM cardiaque et la scintigraphie osseuse sont complémentaires dans l’approche diagnostique. Toutefois, ces examens ne permettent pas de distinguer avec certitude les différentes formes d’amylose.
Le diagnostic de l’amylose repose sur une analyse histologique. Concernant l’amylose cardiaque ATTR, la réalisation d’une analyse génétique est le seul moyen de déterminer si elle est liée à une transthyrétine mutée ou sauvage.
Il convient également de déterminer l’extension de la maladie en mesurant le degré d’atteinte cardiaque.1
Les principaux diagnostics différentiels des amyloses cardiaques sont les insuffisances cardiaques à FEVG préservée, les cardiomyopathies hypertrophiques ou restrictives et les cardiopathies hypertensives.
Le traitement des amyloses cardiaques est variable en fonction du type d’amylose. Outre la prise en charge de la composante cardiologique, le principe de la prise en charge est de diminuer la production des protéines qui se déposent dans les tissus.1
Références :
- Réseau Amylose : https://www.reseau-amylose.org/jesuispatient/les-traitements-cardiologiques-de-lamylose-cardiaque/
- Said G, Planté-Bordeneuve V. Familial amyloid polyneuropathy: a clinico-pathologic study. J Neurol Sci 2009 ; 284 : 149-54.
- CHU Mondor-Réseau amylose : http://www.reseau-amylose-chu-mondor.org/index.php/espace-medecin/pour-le-cardiologue/amylose-cardiaque
- MSD Manuals – Amyloses : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/amylose/amylose?query=amyloses%20cardiaques
- Fédération Cardiologie – Les amyloses cardiaques : https://www.fedecardio.org/Les-maladies-cardio-vasculaires/Les-pathologies-cardio-vasculaires/l-amylose-cardiaque-0#:~:text=L’amylose%20cardiaque%20est%20une,et%20aboutir%20%C3%A0%20leur%20dysfonctionnement.
- Orphanet – Amylose associée à TTRV122I : https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=FR&data_id=11723&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=Cardiopathie-amyloide-de-la-transthyretine&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Maladie(s)/groupes%20de%20maladies=Amylose-ATTRV122I&title=Amylose%20ATTRV122I&search=Disease_Search_Simple
- Sperry BW et al. Efficacy of chemotherapy for light-chain amyloidosis in patients presenting with symptomatic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2016 ; 67(25):2941-8
Les symptômes des Amyloses cardiaques
Les amyloses cardiaques sont des maladies cardiaques particulières liées à une accumulation extracellulaire de protéines fibrillaires insolubles. Lorsque l’agglomérat de protéines infiltre le cœur, il en altère son fonctionnement, ce qui se traduit par une insuffisance cardiaque et des troubles de la conduction.1
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Bien que le cœur soit l’organe majoritairement touché dans l’amylose, cette maladie peut également affecter d’autres organes tels que les nerfs, les reins, …1,2 Les symptômes sont multiples et dépendent de l’organe touché. L’atteinte cardiaque est la plus grave et est présente chez environ 60% des patients : les dépôts amyloïdes épaississent le muscle cardiaque, notamment la paroi du ventricule gauche qui perd progressivement sa souplesse. Par conséquent, le cœur a du mal à se remplir et le débit cardiaque diminue. 2
L’hypertrophie du muscle cardiaque peut être variable en fonction des individus et du stade auquel la maladie est diagnostiquée. L’hypertrophie et la rigidité du myocarde sont à l’origine de différents symptômes d’insuffisance cardiaque pouvant provoquer 2,3,5,7 :
- un essoufflement croissant et de la fatigue,
- des malaises,
- des syncopes,
- des jambes enflées et une prise de poids liées à de la rétention d’eau et des œdèmes,
- des troubles du rythme cardiaque, des palpitations,
- un syndrome néphrotique.
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Dans les amyloses cardiaques AL et ATTR héréditaire, les fibrilles amyloïdes peuvent se déposer au niveau du système nerveux pouvant entraîner2 :
- un déficit moteur, des difficultés à marcher,
- des troubles digestifs (vomissements),
- une hypotension,
- des troubles des fonctions génito-urinaires qui peuvent être source d’infections.
D’autres manifestations extracardiaques sont également observables et varient en fonction de la mutation et du type d’amylose. Les symptômes sont divers2,3,4 :
- une atteinte unguéale (ongles qui se fendent),
- une surdité,
- une atteinte du canal lombaire.
Dans l’amylose ATTR sauvage, on peut également retrouver un syndrome du canal carpien qui précède l’atteinte cardiaque. Dans l’amylose ATTR héréditaire, des symptômes ophtalmiques (opacités vitréennes amyloïdes) sont également observables. 7
La macroglossiea est une des manifestations de l’amylose AL. 7 Des ecchymoses péri orbitalesb causées par des dépôts amyloïdes dans les vaisseaux sanguins peuvent également être présentes. 7
a Macroglossie : grosse langue
b Péri orbitale : au niveau des yeux
Références :
- Merlini G, Bellotti V. Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med 2003 ; 349 : 583-96.
- Said G, Planté-Bordeneuve V. Familial amyloid polyneuropathy: a clinico-pathologic study. J Neurol Sci 2009 ; 284 : 149-54.
- Fédération Française de Cardiologie- Amylose : https://www.fedecardio.org/Les-maladies-cardio-vasculaires/Les-pathologies-cardio-vasculaires/l-amylose-cardiaque-0#:~:text=L’amylose%20cardiaque%20est%20une,et%20aboutir%20%C3%A0%20leur%20dysfonctionnement.
- Association Française contre l’amylose – Amylose AL : https://amylose.asso.fr/amyloses/amylose-al/
- Association Française contre l’amylose-Amylose TTR : https://amylose.asso.fr/amyloses/amylose-ttr/lamylose-hereditaire-a-transthyretine/cardiomyopathie-amyloide-hereditaire-hattr-cm/
- Orphanet-Amylose AL : http://www.snfmi.org/content/amyloses
- https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/amylose/amylose?query=amyloses%20cardiaques
Dépistage et diagnostic des Amyloses cardiaques
Il est important que les médecins de première ligne soient sensibilisés au diagnostic précoce des amyloses cardiaques. En effet, l’amylose cardiaque reste une maladie mortelle dont la médiane de survie après survenue d’une insuffisance cardiaque est, en l’absence de traitement, inférieure à 4 ans dans l’amylose ATTR 1 ; de l’ordre de 6 mois dans le cas d’une amylose AL 2.
Le diagnostic des amyloses cardiaques est réalisé par une équipe pluridisciplinaire composée de divers professionnels de santé (cardiologues, biologistes, radiologues, …).
Les symptômes évoqués en cas d’amylose cardiaque étant comparables à ceux d’une insuffisance cardiaque, des examens cardiaques doivent être réalisés afin d’orienter le diagnostic. Ces examens comprennent 3-6 :
- une échographie cardiaque,
- une IRM cardiaque permettant de visualiser les anomalies morphologiques cardiaques,
- un électrocardiogramme décrivant un trouble de la conduction,
- un dosage des marqueurs sanguins d’atteinte cardiaque : BNP, NT-proBNP ou troponine qui sont retrouvés en excès en cas d’amylose cardiaque,
Pour en savoir plus sur le diagnostic des amyloses cardiaques, écoutez les explications du Pr Lairez, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Une scintigraphie osseuse au diphosphonate
Les traceurs diphosphonates marquent les dépôts amyloïdes, même si la cause de leur fixation cardiaque n’est pas connue. Cette fixation semble plus spécifique des dépôts amyloïdes composés de transthyrétines que de chaînes légères 1,4,6
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Le diagnostic de cardiopathie amyloïde repose sur l’examen anatomopathologique et la réalisation de biopsie. Les biopsies doivent être initialement « non invasives » (glandes salivaires, graisse abdominale). 1 Le laboratoire d’anatomopathologie met alors en œuvre les colorations et techniques spécifiques (coloration au rouge Congo) pour établir la présence de dépôts amyloïdes dans les tissus.3
Pour différencier une amylose AL d’une amylose ATTR, un typage des dépôts est effectué.
Le diagnostic des amyloses AL nécessite la réalisation d’électrophorèse des protides, d’une immunofixation sérique et du dosage des chaînes libres. 6
Pour en savoir plus sur les amyloses AL, écoutez les explications du Dr Le Bras, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Concernant l’amylose ATTR, un dépistage génétique permettra de préciser le diagnostic héréditaire et d’identifier la mutation du gène de la transthyrétine. 4,5
D’autres examens peuvent être réalisés pour évaluer la fonction des organes potentiellement atteints : nerfs, reins, foie, …
Références :
- Réseau Amylose : http://www.reseau-amylose-chu-mondor.org/index.php/espace-medecin/pour-le-cardiologue/amylose-cardiaque
- Sperry BW et al. Efficacy of chemotherapy for light-chain amyloidosis in patients presenting with symptomatic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2016;67(25):2941-8
- Société Nationale Française de médecine interne – Amylose AL : http://www.snfmi.org/content/amyloses
- Association Française contre l’amylose-Amylose AL : https://amylose.asso.fr/amyloses/amylose-al/
- Association Française contre l’amylose-Amylose ATTR : https://amylose.asso.fr/amyloses/amylose-ttr/
- Phelan D, Collier P, Thavendiranathan P et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Heart 2012;98:1442-8.
Diagnostics différentiels des Amyloses cardiaques
Pour établir le diagnostic d’une amylose cardiaque, un certain nombre de diagnostics différentiels sont à écarter. Les plus fréquents sont 1-3 :
- la cardiopathie hypertensive. Il s’agit d’une complication de l’hypertension artérielle caractérisée par une hypertrophie ventriculaire gauche, une dysfonction diastolique puis systolique du ventricule gauche et une rigidification progressive des parois cardiaques 4.
- la cardiomyopathie restrictive : c’est un trouble du muscle cardiaque dans lequel les parois ventriculaires sont non compliantes et affectent le remplissage diastolique. Les symptômes les plus fréquents sont la fatigue et une dyspnée d’effort 5.
- la cardiomyopathie hypertrophique. Il s’agit d’une maladie congénitale ou acquise affectant la fonction contractile du myocarde qui se caractérise par une hypertrophie ventriculaire importante. La symptomatologie est proche de celle retrouvée dans les amyloses cardiaques : dyspnée, douleurs thoraciques, palpitations, malaises et syncopes 6.
- l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Elle est caractérisée par des signes d’insuffisance cardiaque avec une fonction systolique du ventricule gauche préservée 7.
Pour en savoir plus sur les diagnostics différentiels des amyloses cardiaques, écoutez les explications du Dr Eicher, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Références :
- Orphanet : Orphanet: Amylose ATTRV122I
- Réseau Amylose : Les questions fréquentes – Réseau Amylose – soignant (reseau-amylose.org)
- Hématologie. Partie I Hématologie cellulaire – oncohématologie, chapitre 10, item 217, UE7 Amylose. 2018. Elsevier Masson: https://www.elsevier.com/fr-fr/connect/etudes-de-medecine/ue-7-amyloses-dans-le-referentiel-des-colleges-hematologie
- Stefano F. Rimoldia, Georg Nollb,Yves Allemanna. Cardiopathie hypertensive. Forum Med Suisse. 2009;9(30-31):516 : http://dev.medicalforum.emh.ch/fr/journalfile/view/article/ezm_smf/fr/fms.2009.06881/985d8ca061f37c537b2f0015b50842c7f21c02c6/fms_2009_06881.pdf/rsrc/jf
- MSD Manual – Cardiomyopathie restrictive : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-cardiovasculaires/cardiomyopathies/cardiomyopathie-restrictive
- MSD Manual – Cardiomyopathie hypertrophique : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-cardiovasculaires/cardiomyopathies/cardiomyopathie-hypertrophique
- MSD Manual – Insuffisance cardiaque : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-cardiovasculaires/insuffisance-cardiaque/insuffisance-cardiaque#v935904_fr
La prise en charge des Amyloses cardiaques
Etablir un diagnostic précis et correct est indispensable pour optimiser la prise en charge des patients atteints d’amylose cardiaque. En effet, les traitements « classiques » utilisés pour les insuffisances cardiaques peuvent ne pas être adaptés voire délétères. Par exemple, les bêtabloquants et les bradycardisants sont contre-indiqués car ils diminuent le débit cardiaque et accentuent les troubles de la conduction.1
Pour en savoir plus sur la prise en charge des amyloses cardiaques, écoutez les explications du Pr Damy, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
La prise en charge repose, dans un premier temps, sur le traitement médicamenteux de la composante cardiaque 1 :
- Utilisation de diurétiques afin de diminuer le volume cardiaque. La prise de tels médicaments impose un contrôle des apports en eau et en sel dans l’alimentation, mais permet de réduire les sensations d’essoufflement et de fatigue.
- Prescription d’anticoagulants pour fluidifier le sang, réduire le risque de formation de caillots et soulager le cœur.
Pour en savoir plus sur le traitement des amyloses cardiaques, écoutez les explications du Pr Lairez, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Les dépôts amyloïdes au niveau cardiaque peuvent entraîner des troubles du rythme cardiaque qui peuvent conduire à un arrêt cardiaque. L’équipe médicale peut alors mettre en place 1 :
- un pacemaker : stimulateur cardiaque délivrant des impulsions électriques lorsque la fréquence cardiaque est trop basse.
- un défibrillateur implantable : stimulateur cardiaque particulier délivrant un choc électrique interne en situation de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire.
Dans le cas où un patient atteint d’amylose cardiaque arrive au stade d’insuffisance cardiaque sévère, une transplantation cardiaque peut être envisagée pour les patients âgés de moins de 65 ans 1.
Les traitements des Amyloses cardiaques
Plus spécifiquement, les traitements vont différer selon le type d’amylose cardiaque :
- Pour les amyloses AL : utilisation de thérapies utilisées dans la prise en charge des lymphomes (telles que la chimiothérapie) ayant pour objectif d’éliminer les plasmocytes responsables de la surproduction des chaînes légères d’immunoglobulines qui s’agrègent en fibrilles amyloïdes. L’efficacité d’un tel traitement peut être suivi grâce à une prise de sang via le dosage des chaînes légères libres sanguines 2.
- Pour les amyloses ATTR : utilisation de stabilisateurs de la transthyrétine qui visent à limiter la formation de fibrilles amyloïdes en stabilisant la conformation physiologique de la protéine. La transthyrétine étant produite par le foie, une transplantation hépatique peut également être conseillée. En pratique, elle le sera de plus en plus rarement, du fait du développement de nouvelles thérapeutiques 3.
Les amyloses cardiaques sont des maladies rares et complexes qui présentent des atteintes cardiaques spécifiques et particulières. Afin d’optimiser le traitement et la prise en charge des patients, il est indispensable de se référer aux centres experts 1.
Pour en savoir plus sur la prise en charge des amyloses cardiaques, écoutez les explications du Pr Damy, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Références :
- Réseau amylose : https://www.reseau-amylose.org/jesuispatient/les-traitements-cardiologiques-de-lamylose-cardiaque/
- Fédération Française de Cardiologie- l’amylose cardiaque : https://www.fedecardio.org/Les-maladies-cardio-vasculaires/Les-pathologies-cardio-vasculaires/l-amylose-cardiaque-0#:~:text=L’amylose%20cardiaque%20est%20une,et%20aboutir%20%C3%A0%20leur%20dysfonctionnement.
- Association Française contre l’amylose-Amylose TTR : https://amylose.asso.fr/amyloses/amylose-ttr/lamylose-hereditaire-a-transthyretine/cardiomyopathie-amyloide-hereditaire-hattr-cm/
La parole aux patients atteints d'Amylose cardiaque
Comme souvent dans les maladies rares, la lutte contre l’errance diagnostique est un enjeu majeur. Pour les patients atteints d’amylose cardiaque, le retard diagnostique peut être important du fait de l’absence de spécificité des symptômes. Un retard diagnostique peut priver les patients d’une prise en charge rapide et adaptée et entraîner des dommages cardiaques irréversibles. C’est pourquoi il est important de sensibiliser les professionnels de santé au diagnostic précoce de cette maladie.
Pour en savoir plus sur les actions et les associations de patients, écoutez le témoignage de Mr Houlot, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Améliorer l’information des patients et des professionnels de santé pour faciliter le diagnostic et optimiser la prise en charge des patients sont les objectifs des filières de santé maladies rares et des centres de références maladies rares qui apportent leur savoir-faire et leur expertise. Pour les amyloses cardiaques, CARDIOGEN, la filière des maladies cardiaques héréditaires ou rares, est en 1ère ligne. 1
L'Association Française Contre l'Amylose
Ces objectifs sont partagés par les associations de patients. Lorsqu’une amylose cardiaque est diagnostiqué, les malades et leurs proches se retrouvent souvent seuls face à une maladie souvent peu ou mal connue. Il est alors très important d’orienter les patients vers une association de patients qui pourra apporter des informations précieuses basées sur l’expérience de ses membres.
Au-delà de l’accompagnement des malades dans le parcours de soins, les associations de patients comme l’Association Française Contre l’Amylose ont pour objectif de 2 :
- Informer, écouter et entraider,
- Stimuler et accélérer la recherche,
- Faire connaître la maladie,
- Se fédérer en France et à l’international.
Pour en savoir plus sur les actions et les associations de patients, écoutez le témoignage de Mr Houlot, sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Références :
- Filière CADIOGEN – https://www.filiere-cardiogen.fr/
- Association Française Contre l’Amylose : https://amylose.asso.fr/
Les spécialistes des Amyloses cardiaques
Pour plus d’informations sur les amyloses cardiaques, vous pouvez consulter les articles, vidéos et sites web ci-dessous :
- Société Française de cardiologie : https://sfcardio.fr/
- Société Française de gériatrie et gérontologie : https://sfgg.org/
- Fédération Française de cardiologie : https://www.fedecardio.org/
- Association Française contre l’amyloses : https://amylose.asso.fr/
- Société de Gériatrie & Gérontologie en Ile-de-France : http://sggif.fr/
- Institut Cardiovasculaire Paris-Sud : https://www.rythmo.fr/