Comprendre la Néphropathie à IgA

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’évoquer la néphropathie à IgA, ou maladie de Berger. Pour mieux comprendre cette maladie rare, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Nicolas Maillard. Bonjour professeur Maillard.

Pr Maillard : Bonjour.

Professeur Maillard, vous êtes néphrologue, chef de service adjoint du service de néphrologie du CHU de Saint-Etienne. Vous travaillez sur la néphropathie à IgA depuis plusieurs années dans un centre historique de la prise en charge de cette maladie rare. Et vous êtes également co-responsable de la RCP nationale néphropathie à IgA, sous l’égide d’Orkid, la filière de santé des maladies rénales rares.

Tout d’abord, Professeur Maillard, quels signes cliniques ou symptômes doivent faire suspecter une néphropathie à IgA, quand y penser ?

Pr Maillard : Alors, la néphropathie à IgA est un paradoxe clinique puisque certes, il y a des symptômes. Et le symptôme le plus typique est ce qu’on appelle l’hématurie macroscopique récidivante per infectieuse. C’est un terme un petit peu compliqué, pour désigner le fait d’uriner du sang, en tout cas des urines rouges ou même le plus souvent brunes, sans jamais de caillot, pendant une infection. Ça doit être une infection en général muqueuse, c’est-à-dire qui touche la sphère ORL, par exemple une angine, une bronchite, une rhinopharyngite, parfois digestive, gastro-entérite, et le fait que ces épisodes se répètent. Ça, c’est vraiment le symptôme le plus typique. En fait, seules 20% des néphropathies à IgA présentent ce symptôme de façon suffisamment importante pour consulter. Dans un certain nombre d’autres cas, ces symptômes sont légers et ne sont pas forcément remarqués, où le patient n’y prête pas importance et dans d’autres cas, il n’y a aucun symptôme. Et ce qui fait finalement le drame de cette maladie, c’est le fait que le plus souvent, il n’y a aucun symptôme et les patients ignorent qu’ils ont cette maladie qui pourtant évolue à bas bruit, sans produire de symptômes, jusqu’à parfois des stades avancés de l’insuffisance rénale, ce qui permet de le découvrir à un stade, finalement, trop tardif pour le traitement. Ce qu’il faut retenir, c’est : il y a certes ces hématuries macroscopiques, le fait d’uriner rouge pendant les infections, mais le plus souvent, le patient ne ressent aucun symptôme. Alors, comment est découverte cette maladie ? Il n’y a pas que les symptômes qui aboutissent au diagnostic. Il y a également le dépistage, le fait d’avoir une bandelette urinaire en médecine du travail, en médecine universitaire qui fait découvrir la présence de protéines ou de sang dans les urines, mais de façon, on dit microscopique, c’est-à-dire non visible par le patient, mais uniquement sous la forme d’analyse ou d’une bandelette. Le fait de faire une prise de sang pour bilan de santé qui permet de découvrir fortuitement une anomalie de la fonction rénale, parfois de l’albumine dans les urines. Et puis, l’autre moyen de découverte, c’est la découverte d’une hypertension artérielle. On prend la pression artérielle pour n’importe quelle raison par le médecin généraliste lors d’un autre problème et on découvre une hypertension artérielle. Et cette hypertension peut ne donner aucun symptôme ressenti par le patient et conduire à un bilan qui fait découvrir la maladie. Voilà un peu les circonstances de découverte, mais encore une fois, je mets l’accent sur le fait que très souvent, il n’y a aucun symptôme syndrome et c’est un des drames de cette maladie qui fait qu’elle évolue longtemps sans aucun signe et qui fait découvrir cette maladie très tardivement.

Et quelle est la physiopathologie de la néphropathie à IgA, professeur Maillard ?

Pr Maillard : Cette physiopathologie, c’est-à-dire le mécanisme de la maladie, fait intervenir des IgA. Ces IgA sont particulières puisqu’on sait qu’elles proviennent des muqueuses qui, au lieu de les sécréter, vont les faire passer, il va y avoir un passage dans le sang anormal. Ces IgA d’origine muqueuse, elles sont anormales, c’est-à-dire qu’elles sont sous la forme de complexes à plusieurs exemplaires, ce qu’on appelle des dimères ou des trimères, pour avoir des anomalies de branchement de sucre sur ces molécules d’anticorps. Ces IgA vont être en plus grande quantité dans le sang. Cette anomalie-là ne suffit pas. Il faut d’autres éléments qui vont complexer ces IgA, c’est-à-dire les faire s’agglutiner entre elles, par exemple un auto-anticorps anti-IgA ou un récepteur soluble qu’on appelle le CD89, qui font des complexes immuns qui sont toxiques pour les petits filtres rénaux qu’on appelle les glomérules. Dans le sens où elles vont se fixer sur ces filtres, alors, en quelque sorte se prendre dans les filets des filtres rénaux et entraîner leur destruction progressive, ce qui va aboutir à des situations d’insuffisance, on n’a plus assez de ces filtres rénaux.

Et quelles sont les causes de cette production d’IgA ?

Pr Maillard : Les causes profondes de cette production anormale d’IgA, il y a deux grands types de causes. On va dire les facteurs génétiques et les facteurs environnementaux, les facteurs acquis. Dans les facteurs génétiques, il n’y a pas un facteur qui détermine la maladie. C’est un ensemble de gènes et on connaît aujourd’hui 30 gènes dont les variations, qu’on appelle les polymorphismes, sont associés à un risque accru de développer la néphropathie à IgA. C’est des gènes qui interviennent dans la régulation immunitaire des muqueuses, justement, et de la production d’IgA. Également, le complément, etc. Il y a tout un tas de gènes dont les polymorphismes sont associés à la maladie. Mais ça ne suffit pas à expliquer la maladie. Le deuxième type d’anomalie, c’est les facteurs environnementaux, les facteurs acquis. Et dans ces facteurs-là, on peut citer le microbiote, qui est un élément important. Le microbiote, c’est l’ensemble des bactéries dans l’intestin, dans les muqueux, c’est-à-dire dans la bouche, au niveau ORL, dont la composition de ces bactéries peut avoir un impact aussi sur la maladie. Ça, c’est l’objet d’une recherche importante. On peut imaginer aussi l’importance de la diète, même si au niveau du gluten, il n’y a pas de preuve chez l’homme. Il y a des modèles animaux en faveur du rôle possible du gluten. Voilà un petit peu les différents déterminants de cette production anormale d’IgA d’origine muqueuse.

Quelle est l’influence de l’hygiène de vie sur l’évolution de la néphropathie à IgA ?

Pr Maillard : L’hygiène de vie, elle joue sur deux facteurs. Premièrement, sur les facteurs environnementaux que je décrivais tout à l’heure. On peut imaginer que d’avoir une nutrition agressive pour l’intestin peut altérer finalement la barrière muqueuse. Tout ça, ce n’est pas prouvé. C’est possible, mais ce n’est pas prouvé. L’hygiène de vie va jouer également sur une phase plus tardive de la maladie, au stade où il y a déjà des lésions glomérulaires, puisque là, on sait que dans les processus de maladies rénales chroniques, le fait de consommer trop de sel, le fait d’avoir une obésité, le fait de fumer, va aggraver, va accélérer l’évolution des maladies rénales chroniques et donc la maladie de Berger en fait partie. Bien sûr, avoir un mode de vie le plus sain possible, c’est-à-dire un régime méditerranéen, une activité sportive, ne pas fumer, ne pas avoir d’obésité. Tout ça, ce sont des facteurs qui vont être favorables sur l’évolution de la maladie.

Et pour conclure, professeur Maillard, quel est l’impact de la physiopathologie pour la prise en charge de cette maladie rare ?

Pr Maillard : Il y a quelques années, je vous aurais dit aucun, puisqu’on n’avait quasiment aucun médicament potentiel qui jouait vraiment sur les mécanismes précis de la maladie. Alors que maintenant, la recherche sur la connaissance de la maladie, de ses mécanismes, aboutit au développement d’un certain nombre de médicaments, je pense notamment aux médicaments aux anticorps anti-APRIL, qui vont diminuer la production d’IgA muqueuse, qui produisent un bénéfice sur l’évolution de la maladie, c’est-à-dire une réduction de protéinurie et pour certains, une stabilisation de la fonction rénale. On a aussi ce qu’on appelle le complément, qui est un des médiateurs inflammatoires de la destruction des glomérules, dédié par les complexes immuns. Le fait d’agir sur le complément, de bloquer certains éléments du complément par des anticorps monoclonaux ou par des petites molécules, permet de ralentir l’évolution de la maladie, réduire la protéine urine, notamment. Ces traitements-là sont directement issus de notre connaissance grâce à la recherche des mécanismes de cette maladie.

Un grand merci, professeur Maillard, de nous avoir fait mieux comprendre cette maladie rare qu’est la néphropathie à IgA. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.