Diagnostiquer une mastocytose

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’évoquer les mastocytoses. Et pour évoquer leur diagnostic, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Michel Arock. Bonjour professeur Arock.

Pr Arock : Bonjour.

Professeur Arock, vous êtes professeur d’hématologie, biologiste référent du centre de référence des mastocytoses de la Pitié-Salpêtrière, le CEREMAST, membre constitutif du réseau européen des mastocytoses, l’ECNM. Alors professeur Arock, pour débuter notre entretien, quels sont les signes cliniques qui doivent faire suspecter une mastocytose ? Quand y penser ?

Pr Arock : En fait, les principales situations spécifiques où une mastocytose doit être systématiquement évoquée sont d’une part la présence de manifestations cutanées évocatrices, d’autre part, une anaphylaxie sévère après piqûre d’hyménoptères, surtout s’il n’y a pas d’urticaire ou de prurit ou autre, une anaphylaxie idiopathique ou récidivante, de l’ostéoporose précoce et sévère chez un homme jeune ou une femme non ménopausée, la découverte d’un taux de tryptase basal élevé, découverte fortuite, sans raison autre. Et puis une association de symptômes liés à la dégranulation mastocytaire. Ce sont généralement des symptômes polymorphes à type de flush ou d’hypotension qui permettent d’évoquer cette pathologie.

Et quels sont les critères diagnostiques des différents types de mastocytose cutanée ou systémique ?

Pr Arock : Alors, bien évidemment, en ce qui concerne les critères diagnostiques, on va s’appuyer sur la classification OMS, qui a établi clairement ces critères diagnostiques. Dans les mastocytoses purement cutanées qui sont vues chez l’enfant en général, on a des lésions cutanées caractéristiques, maculo-papuleuses, avec un signe de Darier positif. La tryptase est assez souvent normale et on peut retrouver, si on fait la biopsie cutanée, des mutations de Kit qui ne sont pas les mêmes mutations le plus souvent que chez l’adulte. À l’inverse, si on s’intéresse aux formes de l’adulte, c’est-à-dire les formes le plus souvent qui sont systémiques, on a bien sûr la plupart du temps une atteinte cutanée, mais elle n’est pas obligatoire à 100%. Ce qui fait les critères diagnostiques de la maladie, c’est à la biopsie médullaire, des infiltrats multifocaux de mastocytes en agrégat de plus de 15 cellules. Et ça constitue le critère majeur. Et puis, il y a des critères mineurs qui sont la morphologie atypique des mastocytes sur frottis médullaire, un phénotype anormal des mastocytes qui exprime le CD25 ou le CD2 ou le CD30 de façon anormale, la présence d’une mutation de kit qui active le récepteur, et le plus souvent, c’est la mutation Kit D816V, et enfin, un taux de tryptase basal sérique qui est supérieur à 20 nanogrammes par millilitre. Et si on a le critère majeur et un de ces critères mineurs, ou si on a au moins trois critères mineurs, alors le diagnostic de mastocytose systémique est confirmé. Voilà à peu près les critères qu’on utilise à l’heure actuelle.

Et dans ce cadre, comment classer les mastocytoses en fonction de leur pronostic ?

Pr Arock : Alors, on va utiliser ce qu’on appelle des B et des C-findings. Les B-findings sont le reflet de la masse tumorale chez le patient, alors que les C-findings sont le reflet d’une atteinte organique liée à l’infiltration de certains organes par les mastocytes. Alors, pour les B-findings, on peut citer, par exemple, un taux de tryptase sérique très élevé ou une fréquence allélique du des mutant Kit D816V très élevés, des signes de myéloprolifération ou de myélodysplasie sans véritable hémopathie associée et des organomégalies sans dysfonction. Pour les C-Findings, on peut citer les dysfonctions médullaires, une hépatomégalie avec atteinte de la fonction hépatique, une splénomégalie avec hypersplénisme, une ostéolyse étendue et une malabsorption avec perte de poids. Quand on a 0, 1 B-findings et pas de C-findings, on est dans des formes plutôt indolentes avec un bon pronostic. Quand, par contre, on a au moins 2 B-findings, mais pas de C-findings, on est dans ce qu’on appelle des formes lentement progressives avec un pronostic intermédiaire. Et enfin, lorsqu’on a au moins un de C-findings, on est dans des formes dites avancées qui sont de mauvais pronostics en général. Voilà ce qu’on utilise toujours pour classifier identifier ces différents types de maladies.

C’est très clair, merci. Dans cette phase diagnostic, quels sont les diagnostics différentiels à écarter ?

Pr Arock : Il y a énormément de diagnostics différentiels qui peuvent être évoqués au cours des mastocytoses. On peut évoquer, par exemple, des syndromes carcinoïdes, des atteintes cutanées dans d’autres maladies, par exemple, l’histiocytose. On peut évoquer les syndromes d’activation mastocytaire qui ne s’accompagne pas de mastocytose. On peut évoquer d’autres types de pathologies comme des anaphylaxies de type allergique, bien sûr, ou des problèmes digestifs qui ne sont pas liés à des mastocytoses comme les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ou le syndrome de l’intestin irritable. Voilà toutes les différentes pathologies qui peuvent mimiquer ou ressembler à des mastocytoses systémiques.

Une fois que le diagnostic est établi, professeur Arock, quel suivi biologique proposer pour ces patients ?

Pr Arock : Il y a un certain nombre d’examens qui sont maintenant bien établis comme étant utile au suivi biologique de ces patients. Un des examens les plus fréquents et qu’en général, on prescrit une ou deux fois par an, c’est la mesure de la tryptase basale sérique. Bien évidemment, il faudra faire des bilans standards, numération formule sanguine de façon régulière, un bilan hépatique qui peut être fait généralement de façon annuelle, ainsi que l’étude de la fonction rénale, un bilan osseux aussi, parce qu’il y a beaucoup de cas d’ostéoporose chez les patients atteints de mastocytose. Et bien sûr, si l’on veut être spécifique, il faut suivre l’évolution de la charge allélique du mutant Kit D816V. Alors, le suivi de cette charge allergique va être plus ou moins rapproché en fonction, finalement, d’une part, de la gravité ou de l’évolutivité de la maladie. Et d’autre part, évidemment, si on instaure un traitement cyto-réducteur, ce qu’on va rechercher, c’est une baisse, une diminution notable de cette charge allélique du mutant Kit D816V qui est vraiment le marqueur de la maladie.

Merci professeur Arock. Alors, pour conclure, comment le biologiste intervient-il dans la coordination des soins pour cette maladie rare ?

Pr Arock : Le biologiste est finalement un acteur extrêmement essentiel à la fois du diagnostic, du pronostic et puis du suivi des patients. Alors, d’une part, le biologiste assure la qualité du diagnostic, bien sûr, en vérifiant que ces dosages de tryptase, charges allergiques de Kit D816V ou des marqueurs d’activation des mastocytes de façon tout à fait reproductibles et cohérents. Il va aussi lui-même interpréter de façon intégrée les données biologiques qu’il va générer et puis les données cliniques que les cliniciens vont lui fournir pour pouvoir dresser un bilan diagnostic et pronostic de la maladie. Il va être responsable du suivi longitudinal de la maladie puisque c’est lui qui va doser de façon répétée la tryptase pour vérifier s’il y a une évolutivité ou pas de la maladie. Il est en charge aussi des bilans standards : numération formule sanguine, bilan hépatique, charges mutationnelles du mutant Kit D816V. C’est lui qui, finalement, va donner l’alerte de façon assez précoce en cas de progression, puisque c’est lui qui, en premier lieu, va voir que, par exemple, le taux de tryptase sérique va augmenter ou que la charge allergique Kit D816V va augmenter. Évidemment, le biologiste, et c’est mon cas, participe aux RCP nationale Mastocytose et il contribue à la recherche, à la fois au niveau de la physiopathologie et du traitement de ces maladies.

Un grand merci, professeur Arock, de nous avoir fait mieux comprendre le diagnostic des mastocytoses. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet : www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.