L'angiopathie de Moyamoya

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous abordons une nouvelle maladie rare, l’angiopathie de Moyamoya. Et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Dominique Hervé. Bonjour professeur Hervé.

Pr Hervé : Bonjour à tous.

Professeur Hervé, vous êtes neurologue vasculaire au sein du Centre de Neurologie Vasculaire Translationnel de l’hôpital Lariboisière à Paris, et vous êtes responsable médical du CERVCO, le Centre de référence des maladies vasculaires rares du cerveau et de l’œil. Vous coordonnez également NEUROVASC, un groupe de travail européen dédié aux maladies cérébrovasculaires rares au sein du Réseau européen de référence pour les maladies vasculaires rares, le VASCERN. Professeur Hervé, pour débuter notre entretien, une question simple : qu’est-ce que l’angiopathie de Moyamoya ?

Pr Hervé : L’angiopathie de Moyamoya, comme son nom l’indique, est une maladie de la paroi de certaines artères cérébrales. Sa définition, elle est radiologique et elle repose sur deux critères. D’une part, le développement progressif de sténose au niveau des artères intracrâniennes, mais dans une localisation particulière à la terminaison des artères carotidiennes et à l’origine des artères cérébrales moyennes et cérébrales antérieures. Et on parle de Moyamoya lorsque ces sténoses, dans cette région très particulière, sont associés au développement compensatoire de voies de suppléance. Un petit peu comme les déviations qui sont mis en place lorsqu’il y a un bouchon sur l’autoroute. Et parmi ces voies de suppléance, Il y a un réseau profond, fait de néovaisseaux, qui a donné son nom à la maladie : Moyamoya. Et pourquoi Moyamoya ? C’est un nom à consonance japonaise qui signifie brumeux, volute de fumée. Et c’est l’aspect que prend ce réseau profond en artériographie, l’une des techniques pour visualiser les artères cérébrales. Et si ce nom est japonais, ce n’est pas par hasard. C’est parce qu’il a été décrit dans les années 60 dans ce pays pour des raisons épidémiologiques, car au Japon, en Corée et en Chine, la maladie est dix à voire 15 fois plus fréquente qu’en Europe ou en Amérique. Et par ailleurs, c’est une maladie qui touche tous les âges. Il y a des formes pédiatriques qui sont en général plus sévères et plus rapidement évolutives et des formes de l’adulte à expressions variables, avec des formes très frustres, très lentement évolutives. Parfois, des patients qui sont asymptomatiques, et puis des formes plus graves et plus impactantes.

Et concrètement, quelles sont les manifestations cliniques de cette angiopathie de Moyamoya ?

Pr Hervé : La manifestation clinique qu’on redoute avant tout, c’est l’accident vasculaire cérébral, qui peut être soit ischémique, en raison de la conséquence de ces rétrécissements artériels, ou soit hémorragique par rupture de l’une des voies de suppléance mises en place. Car ces voies de suppléance, elles sont caractérisées par un réseau de vaisseaux fins et fragiles à risque de rupture. L’autre point important, c’est que ces manifestations cérébrovasculaires, ischémiques, sont de mécanismes hémodynamiques plus que thrombotiques et qu’on retrouve souvent des facteurs déclenchants hémodynamiques qui vont réduire la perfusion cérébrale et être à l’origine de ces manifestations. Ces facteurs déclenchants, ça peut être un essoufflement avec une hypoventilation qui va s’accompagner d’une vasoconstriction des artères cérébrales. En pratique, ça peut être un enfant qui souffle de façon répétée sur une soupe chaude. Ça, c’est un facteur qui est souvent retrouvé chez l’enfant japonais. Un enfant ou un adulte qui joue d’un instrument de musique et qui va entraîner une hypoventilation. Une activité physique accompagnée d’un essoufflement ou une déshydratation, par exemple. Les autres manifestations cliniques que l’on retrouve au cours de cette maladie, ce sont les difficultés cognitives. Alors, chez l’enfant, ça peut être relativement frustre et se manifester uniquement par un retard scolaire. Et chez l’adulte, par des difficultés attentionnelles, par exemple. Et enfin, l’une des autres manifestations très fréquentes de la maladie, ce sont les maux de tête. Et cette céphalée peut prendre plusieurs aspects, peut-être des migraines ou des céphalées de tension. Dans tous les cas, il est difficile de faire la part des choses entre une céphalée primaire sans lien avec l’angiopathie de Moyamoya ou une céphalée en lien avec l’angiopathie.

Comment surviennent ces symptômes ? Quelle est la physiopathologie de cette maladie rare ?

Pr Hervé : La physiopathologie de l’angiopathie de Moyamoya, elle est encore mal connue. Cependant, on distingue deux cadres. D’une part, la maladie de Moyamoya, qui correspond à l’angiopathie de Moyamoya telle qu’elle a été décrite au Japon et où l’atteinte des artères intracrâniennes est isolée. Il n’y a pas de manifestation systémique associée. On ne retrouve pas de facteurs environnementaux particuliers qui auraient pu la favoriser. Et dans cette population Est-Asiatique où l’angiopathie est isolée, on parle de maladie de Moyamoya, on a retrouvé un facteur génétique, une prédisposition génétique liée à un variant très précis au niveau d’un gène qui s’appelle RNF-213. Et cette prédisposition génétique est expliquée par un effet fondateur. Sur le plan génétique, cela correspond à la transmission de ce variant et c’est lié au faible métissage qu’on retrouve au Japon pour des raisons historiques. Alors, cependant, ce variant de susceptibilité n’est pas retrouvé chez tous les patients et il est insuffisant pour expliquer à lui seul la maladie. Il y a probablement d’autres facteurs associés et on ne les connaît pas tous encore. Et le deuxième cadre, c’est celui du syndrome de Moyamoya, où l’angiopathie de Moyamoya est soit secondaire à un facteur identifié tel que, par exemple, l’irradiation cérébrale que peuvent recevoir certains patients qui ont une tumeur cérébrale, ou bien une angiopathie qui s’inscrit dans le cadre d’une maladie génétique à expression multi systémique, c’est-à-dire avec une atteinte de plusieurs organes. Ça peut être le cœur, le tube digestif, les poumons, ça peut être aussi la taille, l’existence d’une dysmorphie. Pour vous donner un exemple, la neurofibromatose de type 1, qui s’exprime, entre autres, par des manifestations cutanées avec des taches café au lait, peut s’accompagner d’une angiopathie Moyamoya et le diagnostic génétique.

Et pour ces patients, professeur Hervé quels sont les enjeux de la prise en charge de l’angiopathie de Moyamoya ?

Pr Hervé : L’enjeu principal, c’est d’éviter l’errance diagnostique. Et pour cela, le diagnostic radiologique de Moyamoya doit être posé le plus rapidement possible. En général, on le suspecte sur une IRM et une ARM cérébrale, soit fortuitement, soit à l’occasion d’un AVC ou d’un AIT. Et on va confirmer le diagnostic par une imagerie vasculaire plus précise telle qu’une artériographie. Et c’est sur cette artériographie qu’on va retrouver les critères diagnostiques dont j’ai parlé précédemment, les lésions sténosantes et les voies de suppléance associées. Et l’important à ce stade, c’est vraiment d’envoyer le patient dans un centre expert. Le CERVCO est composé d’un centre de référence et d’un réseau de centres de compétences qui ont cette expertise autour du Moyamoya. Et les étapes ultérieures, ça va être rechercher des arguments en faveur d’une forme syndromique, de réaliser une analyse génétique à la recherche des déterminants connus associés à l’angiopathie du Moyamoya et également d’évaluer des facteurs pronostiques de la maladie et en particulier l’hémodynamique intracérébrale dont on sait que si elle est altérée, on augmente le risque de survenue d’un AVC. Donc, cela nécessite pour cela une imagerie de perfusion cérébrale.

Justement, ensuite, quelle prise en charge proposer aux patients concernés ?

Pr Hervé : Le préambule, c’est que malheureusement, à l’heure actuelle, on n’a aucun traitement qui permet de ralentir ou de guérir la maladie. Cela étant dit, il y a un certain nombre de précautions qui peuvent être prises pour limiter le risque d’AVC ischémique ou hémorragique. Il s’agit avant tout d’une stratégie médicale qui consiste à limiter le risque d’aggravation de l’hypoperfusion cérébrale en étant extrêmement prudent lors de l’introduction d’un traitement anti-hypertenseur, en prévenant un anesthésiant existe en cas de chirurgie, même mineure, pour limiter le risque de variations tensionnelles importantes, en prévenant les risques de déshydratation, en évitant l’utilisation de vasoconstricteurs, et également en utilisant l’aspirine, mais uniquement s’il y a eu des manifestations ischémiques et s’il n’y a pas eu de manifestation hémorragique. Et chez une proportion de patients très limitée, on va discuter au cas par cas dans un centre expert, car le niveau de preuve est faible, une revascularisation chirurgicale. Il y a plusieurs techniques pour cela, mais l’objectif, c’est d’améliorer la perfusion cérébrale pour limiter le risque de complications ou ischémiques ou hémorragiques. Et cette intervention chirurgicale, elle s’accompagne d’un risque d’environ 10 à 15% de complications cérébrovasculaires. Donc, elle concerne au final un nombre limité de patients.

C’est très clair. Et ensuite, professeur Hervé, comment s’opère le suivi des patients touchés par cette maladie rare ?

Pr Hervé : Il y a deux situations distinctes. Il y a celle où on prend en charge le patient, où on vient de découvrir l’angiopathie de Moyamoya. Et là, pour toutes les raisons que je vous ai expliquées, il y a un nombre important d’examens à envisager, et donc les visites médicales vont être approchées. Et puis, la deuxième situation, c’est celle où soit le bilan est rassurant et on va s’en limiter à un traitement médical, ou à celle où le bilan montre un risque important de complications, et dans ce cas-là, on va réaliser une intervention chirurgicale. Mais au décours, une fois que la situation aura été stabilisée, dans tous les cas, le suivi va s’espacer. Et il va consister uniquement en une évaluation neurologique à la recherche de nouveaux symptômes évocateurs d’AIT ou d’AVC et en la réalisation d’une imagerie cérébrale qui va se limiter à une IRM du parenchyme cérébral et une IRM du polygone de Willis. Pour vous donner un ordre d’idée, la fréquence dans cette situation où l’angiopathie est stabilisée, c’est une visite tous les 12 à 18 mois.

Très bien. On arrive à la fin de notre entretien, professeur Hervé, pour conclure sur une note d’avenir, quelles sont les perspectives de recherche pour cette angiopathie de Moyamoya ?

Pr Hervé : Le premier point, c’est d’obtenir une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie et des facteurs pronostiques de la maladie, pour mieux cibler l’indication opératoire et la réserver aux patients qui, à la fois, en ont le plus besoin, mais tout en ayant le moindre risque de complications de cette chirurgie. Pour cela, on a besoin d’études prospectives avec un suivi longitudinal, standardisé de cohortes de patients maladies rares. Et puis, le deuxième point, et de ce point de vue, on peut être optimiste, c’est l’avancée de la génétique dans cette affection avec une meilleure connaissance des cibles génétiques qui ouvre la voie à l’identification de nouveaux traitements pour une prise en charge probablement médicale dans le futur.

Un grand merci, professeur Hervé, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qui est l’angiopathie de Moyamoya. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur une nouvelle maladie rare. À très vite.