Parcours en néphrogénétique : point de vue du clinicien

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Chez RARE à l’écoute, nous avons choisi de donner la parole aux filières de santé maladies rares, des acteurs essentiels de la prise en charge des patients en France, pour mieux comprendre leur organisation, leur mission et leur impact sur le parcours de soins. Aujourd’hui, nous continuons de découvrir la filière ORKiD, la filière de santé des maladies rénales rares. Et pour évoquer le point de vue du clinicien sur le parcours en néphrogénétique, nous avons le plaisir d’accueillir les professeurs Olivia Boyer et Emilie Cornec-Le Gall. Bonjour, professeur Boyer.  

Pr Boyer : Bonjour. 

Bonjour, professeur Cornec-Le Gall. 

Pr Cornec – Le Gall : Bonjour. 

Professeur Boyer, vous êtes néphrologue pédiatre, chef du service de néphrologie pédiatrique dialyse et transplantation de l’hôpital Necker-Enfants malades à Paris. Professeur Cornec – Le Gall, vous êtes néphrologue et chef du service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale au CHU de Brest. Et vous coanimez toutes les deux la filière ORKiD. Professeur Boyer, pour débuter cet échange, quels sont les principaux apports de la filière ORKiD pour améliorer le diagnostic, la prise en charge le suivi des patients atteints de maladies rénales rares ? 

Pr Boyer : Quand une maladie est rare, le parcours du patient peut être très compliqué, que ce soit chez un enfant ou chez un adulte. Les premiers signes ou symptômes peuvent être peu spécifiques et peu connus des médecins. Et ça peut conduire à un délai avant le diagnostic, puis encore à un délai avant d’avoir la prise en charge adéquate. La filière ORKiD est justement là pour accélérer le diagnostic, fluidifier tout le parcours de soins, pour que les patients arrivent plus rapidement dans un centre experts avec les bons spécialistes de leur pathologie et un traitement approprié. Concrètement, la filière ORKiD, c’est un grand réseau qui relie tous les acteurs du soin, les médecins de proximité, les centres de référence de néphrologie adulte et pédiatrique, les chercheurs, les généticiens, les associations de patients, partout en France et même à l’échelle européenne avec le Réseau européen de maladies rares, ERKNet. Au quotidien, la filière aide les médecins. Par exemple, lorsqu’un médecin est face à un cas complexe, il peut le présenter en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale, c’est-à-dire une réunion où plusieurs experts échangent ensemble, croisent leur regard, discutent du patient et ça permet souvent d’aller plus vite vers le bon diagnostic en en utilisant ce qu’on appelle l’errance diagnostique et de proposer une prise en charge adaptée. La filière ORKiD met aussi à disposition des protocoles de soins pour les médecins traitants et les médecins experts, des fiches pratiques et des cartes d’urgence que les patients peuvent garder sur eux dans leur portefeuille ou leur carnet de santé. Et l’idée, c’est qu’où qu’ils soient en France, les patients puissent recevoir une prise en charge adaptée. La filière développe également des programmes d’éducation thérapeutique pour que les patients et leurs familles comprennent mieux leurs maladies et deviennent pleinement des acteurs de leur santé, des programmes de transition entre le suivi pédiatrique et le suivi en médecine d’adultes pour assurer une continuité du parcours. Et puis enfin, il y a tout ce que fait la filière en coulisses, la formation des professionnels, le soutien à la recherche, les outils d’information comme le site web, ses podcasts et tout ce qui permet de faire circuler les connaissances et d’améliorer les pratiques. Donc, en résumé, cette filière permet vraiment d’accélérer le diagnostic, de fluidifier le parcours et de conduire à des prises en charge adaptées de toutes ces maladies rares. 

Merci professeur Boyer. Professeur Cornec – Le Gall, de nombreuses maladies rénales rares ont une origine génétique, mais elles présentent une grande hétérogénéité clinique. Quels sont les principaux défis du diagnostic génétique en maladies rénales rares ? 

Pr Cornec – Le Gall : Oui, vous avez tout à fait raison. Une part importante des maladies rénales reste inexpliquée. En fait, près de 40% des patients qui arrivent à la nécessité de dialyse ou de transplantation rénale n’ont pas de diagnostic précis. Là, je parle des patients adultes. Et parmi eux, 20 à 30% pourraient en réalité avoir une maladie génétique non identifiée. Et la part de ces maladies génétiques, elle est encore plus importante chez les enfants. Et donc, le premier défi, c’est de reconnaître cette incertitude diagnostique. Les présentations sont souvent peu spécifiques et il existe encore une tendance à poser des diagnostics qu’on peut appeler des diagnostics de convenance, comme par exemple la néphropathie hypertensive. C’est dans ce contexte que nous avons promu le concept de maladie rénale chronique inexpliquée. Donc, reconnaître vraiment l’incertitude diagnostique, on l’emploie l’acronyme MRCX ou CKDX, on l’a promu au niveau européen, et reconnaître ce que l’on ne sait pas, c’est une étape clé vers un diagnostic de précision, parce que ça permet de continuer les investigations. Le deuxième défi, c’est l’accès et l’utilisation du diagnostic génétique. Celui-ci s’est beaucoup développé ces dernières années, avec en France un accès facilité qui n’est pas à la charge des patients et un réseau de centres experts et de plateformes de séquençage qui est plutôt important en comparaison à beaucoup de pays. Et donc l’enjeu est désormais de mieux identifier les patients à tester, d’optimiser les prescriptions pour pouvoir orienter les stratégies, éviter les doublons et également réduire les délais d’obtention de résultats, en particulier quand ce résultat va pouvoir directement influencer la prise en charge. Un point important, c’est le temps nécessaire à cette démarche. Une consultation de néphrogénétique, c’est souvent long, Il faut préparer le dossier en amont, il faut recueillir une histoire familiale détaillée, il faut bien expliquer au patient l’importance cruciale de toutes ces informations. Et donc cela suppose des consultations dédiées qui ne sont pas toujours faciles à organiser. Il y a vraiment un rôle très important des centres de référence et de la filière pour améliorer l’accès à ces consultations quand les conditions de temps et d’expertise ne sont pas réunies localement. Enfin, le troisième Le troisième défi, c’est la formation des néphrologues. La néphrogénétique, elle reste encore insuffisamment enseignée, en particulier au cours des études médicales et même encore pendant la formation des internes. Et les connaissances sont très variables selon les praticiens. Donc, le développement de cette expertise sur l’ensemble du territoire, c’est un levier très important pour améliorer le diagnostic avec aussi de nouvelles organisations comme la possibilité de consultation de néphrogénétique en visioconférence qui fonctionnent très bien en complément du suivi habituel. 

Et concrètement, comment faire le lien entre les découvertes en génétique et leur application concrète en clinique ? En quoi la compréhension génétique peut influencer le traitement ou la prise en charge des patients ? 

 Pr Cornec – Le Gall : Merci, c’est une question très importante qui renvoie à la notion d’actionnabilité, c’est-à-dire la capacité d’une information génétique à modifier concrètement la prise en charge d’un patient. En néphrologie, les implications sont très nombreuses. D’abord, dans certains cas, cela permet l’accès à des thérapies ciblées spécifiques. C’est le cas, par exemple, de l’hyperoxalurie primitive ou de la maladie de Fabry, et il existe plusieurs autres exemples, même si cette situation reste encore rare. Ensuite, le diagnostic génétique peut orienter des traitements non spécifiques, mais efficaces pour ralentir la progression de la maladie. C’est le cas des traitements néphroprotecteurs, par exemple dans le syndrome d’Alport ou encore de traitements simples et peu coûteux dans certaines tubulopathies génétiques. Un point très important est aussi d’éviter des traitements inutiles, voire délétères. C’est le fameux « primum non nocere » en médecine. Premièrement, ne pas nuire. Par exemple, identifier une cause génétique à un syndrome néphrotique peut permettre d’éviter un long traitement immunosuppresseur qui serait inefficace et qui aurait des effets secondaires impactant. La génétique a également un rôle clé en transplantation rénale. Elle peut aider à évaluer le risque de récidive sur le greffon, comme dans les syndromes hémolytiques et urémiques atypiques, par exemple. Et elle peut aussi aider à sécuriser la sélection des donneurs vivants apparentés en s’assurant qu’ils ne sont pas à risque de développer la maladie rénale qui a été diagnostiquée chez leurs proches en attente de greffe. Et puis, un diagnostic précis génétique peut parfois aussi orienter le dépistage d’atteinte extra-rénale. Il y a des maladies rénales génétiques qui s’associent à un risque de diabète, à un risque d’atteinte cardiaque, à un risque d’atteinte neurologique. Et on va pouvoir adapter et personnaliser le suivi de ces atteintes. Par ailleurs, il y a des implications en conseil génétique avec l’évaluation du risque de transmission et l’accès possible à des démarches comme le diagnostic préimplantatoire pour certaines maladies. Le diagnostic chez un patient permet souvent un dépistage en cascade dans la famille et parfois à des stades précoces de la maladie où on va pouvoir ralentir la progression de la maladie. Et enfin, un aspect souvent rapporté par les patients, c’est la fin de l’errance diagnostique. Et cette errance diagnostique, elle peut durer des années, voire parfois des générations, et mettre un nom sur la maladie a une valeur forte et nécessitera un accompagnement pluridisciplinaire adapté. Je voudrais juste mentionner qu’il faut rester humble, car ces situations ne sont pas systématiques. Chez un patient qui a une maladie rénale chronique d’origine inexpliquée, même avec une analyse génétique large, le taux de diagnostic génétique se situe autour de 20%. 

Merci professeur Cornec-Le Gall. Professeur Boyer, vos parcours combinent toutes les deux pratiques cliniques et recherches. Comment est-ce que vous intégrez aujourd’hui la recherche dans la prise en charge quotidienne de vos patients et quels en sont les bénéfices ? 

Pr Boyer : En effet, aujourd’hui, la recherche fait vraiment partie intégrante de notre pratique quotidienne. Et comme l’a détaillé le professeur Cornec-Le Gall, la recherche a permis de développer des outils diagnostiques, notamment les analyses génétiques dans les dernières décennies, qui nous permettent de des diagnostics plus précis et parfois plus précoce. Et aussi récemment, la recherche nous a permis de mettre au point des examens de suivi les moins invasifs possible, comme des tests urinaires ou dans certains cas, la biopsie liquide, dans laquelle une prise de sang peut remplacer la biopsie du rein. Ensuite, la recherche ouvre la voie à des thérapies ciblées et personnalisées, adaptées au mécanisme de la maladie, ce qui améliore la prise en charge pour certains patients. Et aujourd’hui, on en est à chercher à développer des traitements qui sont parfois spécifiques de la mutation génétique rare portée par un seul patient ou sa famille et développer ce traitement pour lui ou pour eux. On utilise bien sûr de plus en plus des outils innovants comme l’intelligence artificielle pour mieux analyser les données médicales des patients, notamment dans des registres dans lesquels ces données sont anonymisées, des registres qui peuvent être nationaux ou internationaux, auxquels on propose à nos patients de participer améliorer les connaissances sur leurs maladies et la prise en charge. On utilise également l’intelligence artificielle sur les lames de biopsie rénale ou de greffon pour améliorer la précision du diagnostic et du suivi. Et puis, on ne travaille pas seuls, on l’a déjà mentionné, on travaille en réseau au sein de la filière et dans des réseaux européens comme le réseau ERKNet, qui nous permettent de partager nos connaissances, d’inclure des patients dans des études et des essais cliniques et d’accélérer les progrès thérapeutiques. Donc, toute cette intégration de la recherche permet d’offrir aux patients une médecine plus précise, plus personnalisée et en constante amélioration. 

Un grand merci à toutes les deux, professeur Boyer et professeur Cornec-Le Gall, pour votre point de vue de clinicien sur le parcours en néphrogénétique au sein de la filière ORKiD. Si vous désirez aller plus loin et en savoir davantage sur cette filière,  rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com ou sur le site internet d’ORKiD, www.filiereorkid.com.  Merci de votre fidélité. Nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro dédié aux maladies rares. À très vite.