Qu'appelle-t-on néphropathie à IgA ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous abordons une nouvelle maladie rare, la néphropathie à IgA. Et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Anna Duval. Bonjour docteur Duval.

Dr Duval : Bonjour.

Docteur Duval, vous êtes néphrologue au sein du service de néphrologie, dialyse et transplantation des hôpitaux universitaires de Strasbourg et vous avez soutenu votre thèse sur la néphropathie à IgA. Alors, pour débuter, docteur Duval, une question simple et directe : qu’appelle-t-on néphropathie à IgA ?

Dr Duval : La néphropathie à IgA, c’est la glomérulopathie, donc c’est une atteinte rénale qui est la plus fréquente dans le monde. Ça correspond au dépôt dans le glomérule et plus précisément au niveau d’une partie du glomérule qui s’appelle le mésangium, de complexes immuns qui contiennent une IgA anormale, une IgA avec un déficit en galactose, qui va déclencher une inflammation au niveau du rein et donc des lésions rénales. En Europe, on estime qu’il y a une incidence de cette maladie autour de 1 à 2 par 100 000 habitants et par an, avec une prévalence qui est probablement sous-estimée, puisque c’est une maladie rénale qui se diagnostique exclusivement par une biopsie du rein. Il y a des régions géographiques qui sont particulièrement touchées. Par exemple, c’est une néphropathie qui est très fréquente en Asie, alors que c’est nettement moins fréquent en Afrique. C’est une maladie qui va toucher le plus souvent l’adulte jeune, mais qui peut survenir à tout âge, avec un pic d’incidence, surtout entre 20 et 30 ans. Il y a une prédominance chez les hommes en Europe. L’origine de cette néphropathie, elle est multifactorielle. Il y a une contribution de facteurs à la fois environnementaux, immunologiques et aussi de facteurs génétiques, même si les formes familiales, elles sont vraiment exceptionnelles. C’est moins de 5% des cas. Il y a des formes de néphropathies à IgA qui sont dites primitives quand elles ne sont pas associées à d’autres conditions pathologiques ou des formes secondaires qui sont souvent associées à des maladies qui sont soit métaboliques comme la cirrhose, auto-immune ou auto-inflammatoire comme le psoriasis ou les maladies chroniques inflammatoires intestinales. Il y a des formes un petit peu à part comme le purpura rhumatoïde, qui est une variante vascularitique de la néphropathie à IgA, qui va toucher surtout les adolescents et les jeunes adultes, avec des signes cutanés comme un purpura articulaire, avec des arthralgies, des douleurs abdominales dont on ne va pas parler précisément aujourd’hui.

Quelles sont les manifestations cliniques de cette néphropathie à IgA ?

Dr Duval : Cette néphropathie, elle peut être complètement asymptomatique ou elle peut se manifester par toute une variété de formes cliniques. Il va exister des tableaux qui peuvent être assez évocateurs, comme par exemple une hématurie microscopique qui peut être persistante ou une hématurie macroscopique, c’est-à-dire qui est visible à l’œil nu dans les urines, qui peut survenir typiquement dans les 24, 72 heures suivant une infection, notamment muqueuse comme une infection ORL. Cela peut se traduire également l’apparition d’anomalie urinaire telle qu’une protéinurie, en l’occurrence ici une albuminurie, puisque c’est une atteinte glomérulaire au niveau rénal. Cette protéinurie, elle peut être isolée. Au début, elle peut être de faible intensité. Elle peut être parfois très importante, allant jusqu’à ce qu’on appelle un syndrome néphrotique quand elle dépasse les 3 grammes par jour. Il y a aussi dans les manifestations cliniques, parfois une hypertension artérielle qui est assez fréquente chez les patients, qui peut être parfois sévère, voire maligne, et également s’accompagner d’une insuffisance rénale sévère, surtout quand la maladie, elle est plus évolutive.

Justement, quelles sont les circonstances de diagnostic les plus fréquentes de cette néphropathie IgA ?

Dr Duval : Souvent, le diagnostic, il est évoqué dans trois situations. Une hématurie macroscopique après une infection muqueuse ou ORL, qui va être visible sur une bandelette urinaire qui peut être anormale, où le patient va venir pour ce motif en consultation. Une découverte fortuite d’une protéinurie ou d’une hématurie sur un bilan urinaire, par exemple lors d’un bilan à la médecine du travail, par exemple, ou en début de grossesse. Ou encore le bilan d’une protéinurie, d’une hypertension artérielle ou d’une insuffisance rénale inexpliquées. La confirmation du diagnostic va reposer exclusivement sur la biopsie rénale, avec la mise en évidence de ces dépôts d’IgA qui vont être codominants ou dominants au niveau du glomérule rénal. Et donc, les recommandations actuelles récentes au niveau néphrologique insistent sur l’intérêt de considérer une biopsie chez l’adulte, notamment s’il y a une protéinurie persistante supérieure à 0,5 grammes par jour ou 0,5 grammes par gramme de créatinine.

Vous l’avez dit, cette maladie est souvent silencieuse, surtout dans son début. Selon vous, docteur Duval, en France, est-ce qu’on pourrait améliorer l’errance diagnostique de la néphropathie à l’IgA ?

Dr Duval : Oui, très probablement. Tout d’abord chez le patient qui va présenter les anomalies que nous venons de citer, l’hématurie qui peut, d’autant plus si elle est associée à une protéinurie ou à une albuminurie ou une hypertension artérielle associée à une fonction rénale diminuée et à une protéinurie, ou encore une insuffisance…Un déclin du DFG si un patient jeune, doit faire potentiellement poser la question d’un adressage précoce pour un avis spécialisé néphrologique. Également, je pense au rôle du dépistage, notamment dans la population qui est complètement asymptomatique. C’est le dépistage des maladies rénales, avec probablement un rôle de la médecine du travail, parce que le dépistage de cette néphropathie peut être simplement réalisé par une analyse d’urine avec une recherche d’albuminurie sur créatininurie ou une bandelette urinaire. Il existe également des journées de dépistage et de sensibilisation de la population générale pour les maladies rénales. Je pense par exemple à la semaine du Rhin qui se tiendra cette année du 8 au 15 mars 2026, durant laquelle il y a dans différentes villes de France des stands d’information à destination du grand public, avec parfois des propositions de dépistage urinaire de la protéinurie.

Merci Docteur Duval, c’est très clair. Lorsque la maladie est diagnostiquée, quel est le pronostic chez les patients qui sont touchés ?

Dr Duval : Le pronostic est très hétérogène. Il y a certains patients qui vont rester stables très longtemps et ne pas évoluer vers une insuffisance rénale et d’autres patients qui vont progresser parfois très rapidement. Les grandes séries nous rapportent qu’environ 20 à 30% des patients peuvent évoluer vers l’insuffisance rénale terminale. Ça veut dire un débit de filtration glomérulaire en dessous de 15 millilitres par minute, 20 ans après le diagnostic. Et chez les patients qui sont diagnostiqués jeunes, on estime qu’il y a jusqu’à 40% des patients qui ont une néphropathie à IgA, qui vont évoluer vers ce stade d’insuffisance rénale terminale au cours de leur vie. Ça veut dire que peut-être une proportion de ces patients vont nécessiter de recourir à des techniques d’épuration rénale comme la dialyse, voire une transplantation rénale. C’est une néphropathie qui peut récidiver après la transplantation, même si elle est vraiment très peu souvent responsable à elle seule d’une perte du greffon. Il y a des facteurs qui nous aident un petit peu à évaluer le pronostic chez un patient et à repérer tôt les patients qui sont potentiellement à risque de progression, comme les patients qui ont une protéinurie persistante avec un degré élevé au-delà d’un gramme par jour, donc plus la protéinurie est élevée, plus le risque augmente. Les patients qui ont une pression artérielle qui n’est pas contrôlée, les patients qui ont déjà une insuffisance rénale ou un DFG altérés au diagnostic ou un déclin du DFG au fur et à mesure des bilans sanguins ou la présence associée d’un terrain particulier comme un terrain avec des facteurs de risques cardiovasculaires. Tous ces facteurs sont des facteurs de déclin de la maladie rénale et donc c’est des patients qui sont particulièrement à risque de progression. Il y a des facteurs pronostiques qui sont plus spécifiques à la néphropathie à IgA comme l’intensité ou la sévérité des lésions histologiques qu’on identifie sur la biopsie rénale. C’est pour ça que c’est important de la réaliser parce que ça va aider, notamment le néphrologue, à pouvoir identifier le pronostic de la maladie rénale. Mais ça, c’est du ressort vraiment spécialisé pour l’interprétation.

Très bien. Si on revient aux médecins de première ligne qui nous écoutent, quel réflexe doivent-ils adopter en cas de doute ou de suspicion ?

Dr Duval : En pratique, il faut, si vous détectez des anomalies urinaires telles qu’une hématurie, il va falloir la confirmer, éliminer l’infection urinaire et regarder si elle est persistante. Il faut la recontrôler. Il faut rechercher des anomalies qui vont être associées, telles qu’une protéinurie, notamment une albuminurie. Il faut objectiver les signes de sévérité de la maladie rénale ou qui vont vous orienter vers une origine néphrologique de ces anomalies urinaires. Donc, en mesurant la pression artérielle, recherchant une hypertension artérielle, rechercher un déclin de la fonction rénale en mesurant la créatinémie, le débit de filtration glomérulaire et en quantifiant la protéinurie et l’albuminurie sur un échantillon urinaire. Il faut aussi écarter l’urgence, c’est-à-dire rechercher les patients qui nécessiteront un avis néphrologique rapide, tels que ceux qui vont une hématurie macroscopique très abondante associée à une altération de la fonction rénale, les patients qui vont avoir une hypertension artérielle sévère, des œdèmes importants ou un déclin rapide du débit de filtration glomérulaire. Et puis, chez les patients qui vont avoir un phénotype un petit peu moins sévère avec des anomalies urinaires telles qu’une hématurie ou sans protéinurie, une protéinurie avec une albuminurie significative ou persistante, avec comme repère pratique un seuil de 0,5 grammes par gramme, qui est vraiment un seuil important chez l’adulte, ou des anomalies urinaires qui s’accompagnent d’une hypertension artérielle ou d’un déclin du DFG, doivent faire contacter le centre néphrologique de proximité pour un avis et qui vous indiquera si des explorations complémentaires sont indiquées ou vous donnera des consignes de surveillance.

Un grand merci, docteur Duval, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est la néphropathie à IgA. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.