Prendre en charge un PTI

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’explorer le PTI, ou Purpura thrombopénique immunologique. Et pour parler de la prise en charge de cette maladie rare, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Jean-François Viallard. Professeur Viallard, bonjour.

Pr Viallard : Bonjour.

Professeur Viallard, vous êtes médecin interniste, chef du service de médecine interne à l’hôpital Haut-Lévêque, au CHU de Bordeaux. Vous êtes le médecin coordonnateur du Centre de référence constitutif CeReCAI, du CHU de Bordeaux, le de référence sur les cytopénies auto-immunes. Vous faites partie du Groupe de travail de l’actualisation du PNDS sur le PTI de l’adulte. Pour débuter notre entretien, professeur Viallard, pouvez-vous nous rappeler brièvement les symptômes des patients qui sont touchés par un PTI ?

Pr Viallard : On précisera d’abord que de nombreux patients porteurs de PTI sont souvent asymptomatiques, la thrombopénie étant découverte fortuitement à la faveur d’un bilan sanguin. Mais s’il y a des symptômes, ceux-ci sont essentiellement des saignements cutanés sous la forme d’un purpura, purpura pétéchial ou et/ou purpura ecchymotique, associés ou pas à des saignements muqueux sous la forme d’épistaxis, gingivoragie et surtout les bulles hémorragiques buccales qu’il faudra toujours traquer et chercher. Ces saignements traduisent habituellement un nombre de plaquettes inférieur à 20 000. C’est le seuil qui est retenu actuellement dans le nouveau PNDS, alors qu’au préalable, ce chiffre et ce seuil étaient à 30 000. Et vous voyez qu’on l’a abaissé. Des saignements plus graves, tels qu’une hémorragie digestive, une hémorragie cérébrale ou une hématurie macroscopique peuvent survenir, mais elles sont plus rares et en général, précédées quasiment constamment par un saignement cutanéomuqueux. Et généralement, ces hémorragies graves sont observées pour un chiffre de plaquettes inférieur à 10 gigas par litre ou alors chez des patients qui sont sous anticoagulant. La prise d’anticoagulant est vraiment un facteur de risque majeur de saignement chez ces malades. Le groupe de travail du PNDS a élaboré un score hémorragique qui a été récemment modifié et qui sera présent dans le PNDS et qui va nous permettre d’évaluer la gravité immédiate et adapter le traitement de première ligne du PTI.

Et pour ces patients, professeur Viallard, quels sont les enjeux de la prise en charge ?

Pr Viallard : Le principal enjeu, c’est surtout de contrôler le risque hémorragique tout en étant le moins iatrogène possible et en préservant la qualité de vie des malades. Donc, dans un premier temps, il faut faire un bon diagnostic. Il faut confirmer le diagnostic de PTI, ce qui n’est pas toujours facile parce qu’il n’y a pas de test biologique fiable et sensible qui vous permette d’affirmer le diagnostic de PTI. Ce diagnostic, on va le faire sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques et surtout sur l’élimination de diagnostics différentiels. Si on est dans une situation de thrombopénie aiguë, on va surtout éliminer des diagnostics tels que les leucémies, les microangiopathies thrombotiques ou des maladies de la coagulation dans une forme un peu plus chronique, surtout si on a accès à des numérations antérieures. Il faut éliminer aussi d’autres diagnostics, notamment les myélodysplasies. Et un piège diagnostic qui est parfois difficile, c’est d’éliminer une hypertension portale. Une fois que vous avez retenu le diagnostic de PTI, il faut en évaluer sa gravité et tout l’intérêt du score hémorragique, car la stratégie thérapeutique va évidemment dépendre beaucoup de l’importance du syndrome hémorragique. Dans un premier temps, il va falloir sortir le malade de la zone dangereuse, donc obtenir une hémostase primaire en montant le taux de plaquette au-delà de 20 gigas par litre ou 50 gigas si le malade prend des anticoagulants. Et on insiste aujourd’hui de plus en plus sur une prise en charge personnalisée qui va dépendre du risque hémorragique, la tolérance au traitement, les comorbidités et jusqu’à une certaine limite également des souhaits du patient. Donc, le défi également, c’est d’éviter la surmédicalisation et aussi de faire en sorte que les patients connaissent et maîtrisent au mieux leur pathologie.

Tout d’abord, professeur Viallard, quelle est la prise en charge de ces patients en cas d’urgence ?

Pr Viallard : Précisons d’abord que les patients qui ont une thrombopénie modérée, c’est-à-dire plus de 20 gigas par litre et qui n’ont pas de syndrome hémorragique, n’ont pas nécessairement besoin d’être traités. Très souvent, on leur fait une corticothérapie pour savoir le caractère cortico-sensible de la pathologie. Puis ça permet également d’avoir un argument fort en faveur du mécanisme immunologique de la thrombopénie si vous normalisez les plaquettes. Après, en cas de syndrome hémorragique, tout va dépendre de la gravité du syndrome hémorragique. Si le syndrome est modéré, en principe, le traitement en priorité, c’est la corticothérapie, per os en principe. Et si le score hémorragique est sévère, c’est-à-dire supérieur à 8, on peut associer des immunoglobulines polyvalentes qui vont être administrées en une ou deux injections, selon la gravité du syndrome hémorragique. Sachez que les transfusions de plaquettes sont inutiles dans le PTI, sauf si le pronostic vital est engagé, parce qu’elles ne sont en général pas efficaces, puisque lors d’une thrombopénie immunologique, elles sont détruites rapidement en raison des anticorps anti-plaquettes. Il y a certaines situations de de gravité où on va avoir une logique inverse, c’est-à-dire que si vous avez le pronostic vital engagé, là, il faut faire une thérapeutique agressive qui va associer des corticoïdes, les immunoglobulines et les transfusions de plaquettes. Et si cette trithérapie, entre guillemets, ne fonctionne pas rapidement, on a tendance à ajouter d’autres médicaments, notamment un agoniste du récepteur de la thrombopoïétine et un alcaloïde de la pervenche. Il y a même certaines situations telles que les hémorragies cérébrales, par exemple, où le clinicien peut juger que le pronostic vital est engagé et met d’emblée les cinq traitements associés. Mais c’est des situations qui sont assez exceptionnelles.

Et en phase persistante aiguë de PTI cette fois ?

Pr Viallard : Si votre malade rechute, qui souvent peut arriver, vous avez différentes stratégies. Finalement, si la rechute est modérée, le saignement modéré, et si les rechutes sont peu fréquentes, vous pouvez à nouveau essayer des cures courtes de corticoïdes. C’est possible et on peut le faire sans trop par ailleurs de penser, mais vous savez que la corticothérapie ne peut pas constituer un traitement de fond. Et si le malade est trop grave ou si les rechutes sont trop fréquentes, à ce moment-là, on va avoir recours à des options dites de deuxième ligne. Et là, on a deux types de médicaments, soit la famille des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine, soit les anticorps monoclonaux qui sont les anti-CD20. Le choix entre ces deux molécules va tenir compte de plusieurs éléments. D’abord, l’importance du risque hémorragique, parce que si votre malade saigne, plus l’hémorragie va être grave et plus il va falloir agir vite, et avec une plus grande probabilité d’efficacité. Dans ces situations, on a plutôt tendance à mettre les AR-TPO, les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine, qui ont aussi à ce moment-là une place de choix. Après, il faut tenir compte des facteurs de risque d’infection et de thrombose, qui sont les deux comorbidités les plus importantes dans le PTI. Si vous avez un patient qui a des antécédents de thrombose ou qui a des anti-phospholipides, notre choix se rapportera plutôt sur les anti-CD20. Le mode de vie du patient est également à prendre en considération. Est-ce que c’est un malade observant, pas observant ? Est-ce qu’il a des médicaments associés qui peuvent interagir avec certains médicaments utilisés dans le PTI ? Et puis, il faudra tenir compte également du désir de grossesse, par exemple d’une patiente, les activités professionnelles, de loisirs, si c’est des situations à risque de chutes, par exemple, ou pas. Et puis, on a tendance, surtout en ce moment, à prendre en compte l’aspect médico-économique. Et vous avez certains médicaments qui sont coûteux, comme les AR-TPO. Et c’est quelque chose dont il faut tenir compte, sachant qu’il y a des biosimilaires qui vont arriver, des biosimilaires des AR-TPO qui diminueront probablement le coût de ces molécules. Vous voyez que je n’ai pas parlé encore de la splénectomie. La splénectomie, avec les nouveaux médicaments qu’on a, on la retarde de plus en plus et on ne parle pas de splénectomie avant 12 mois d’évolution qui correspond à ce qu’on appelle la phase chronique. Et la splénectomie n’est vraiment pas exceptionnellement considérée dans ces 12 premiers mois parce qu’il peut y avoir aussi une rémission spontanée de la maladie pendant cette période.

Et justement, pour les patients touchés par un PTI chronique, professeur Viallard, quelle prise en charge leur proposez ?

Pr Viallard : On peut se lancer dans des traitements dits de troisième ligne, mais avant, il y a un certain nombre de points qu’il faut bien vérifier. Un : l’observance thérapeutique. Deux : est-ce que les médicaments sont pris à bonne dose ? Je pense par exemple aux AR-TPO. Est-ce qu’on a bien monté les doses jusqu’aux dose maximale. Deuxièmement, quand vous avez un échec à un AR-TPO, il ne faut pas hésiter à changer pour un autre AR-TPO parce qu’on peut récupérer une efficacité. Et enfin, on peut parfois, notamment avec les AR-TPO, ajouter une toute petite corticothérapie à 5 ou 7,5 milligrammes par jour en association. Et ça permet parfois de stabiliser la numération plaquettaire, même s’il n’y a aucune donnée pour l’affirmer, c’est plutôt un retour d’expérience des différents experts. Enfin, si votre malade avait répondu aux anti-CD20 et si la rechute est un peu tardive, vous pouvez réessayer à nouveau une nouvelle cure d’anti-CD20 parce que vous avez une bonne chance d’efficacité et il existe dans ces cas-là 50% de chances que la durée de réponse soit plus prolongée que lors de la cure initiale. Évidemment, si ces points ont bien été vérifiés et si votre malade rechute, il faut envisager un traitement dit de troisième ligne. Et dans ces cas-là, on a l’habitude d’utiliser soit les immunosuppresseurs, soit des médicaments qui vont inhiber la phagocytose. Il y a certains médicaments qui ont un niveau de preuve d’efficacité du fait de l’existence d’essais randomisés, leur utilisation est fondée plutôt sur l’expérience et des données rétrospectives. Si ces médicaments ont une bonne efficacité, notamment les immunosuppresseurs, en général, on se contente d’un traitement d’un à deux ans avant d’envisager l’arrêt et le sevrage progressif parce que c’est des médicaments qui ont aussi des effets secondaires. Enfin, si votre malade rechute ou si ces médicaments ne fonctionnent pas, la splénectomie reste encore le meilleur traitement curatif du PTI chronique avec plus de 70% d’efficacité. Elle sera réalisée par cœlioscopie. Il faut bien prévenir le chirurgien qu’il peut y avoir d’éventuels rates d’accessoires qui doivent être également retirés dans le même temps, car elles peuvent être à l’origine d’une rechute du PTI à distance, presque 12 à 18 mois plus tard, par rapport à la splénectomie initiale. Évidemment, si vous splénectomisez un patient, il faut être excessivement en vigilant sur le risque d’infection grave à germes encapsulés, en particulier à pneumocoques, ce risque perdurant toute la vie, ce qui nécessite impérativement le respect des mesures de prévention, notamment les mises à jour des vaccinations, selon les recommandations officielles.

Et pour conclure, professeur Viallard, pour ces patients, quel est le suivi au long cours ?

Pr Viallard : Le suivi à long terme de ces patients est essentiel pour adapter les traitements en fonction de l’évolution de la numération plaquettaire et du risque hémorragique. C’est un suivi qui se fait le plus souvent en consultation régulière, soit avec un hématologue ou un interniste, puisque c’est les deux disciplines qui prennent en charge les PTI. Le rythme varie en fonction de la stabilité du patient, bien sûr. Ça peut aller des consultations ou des contacts hebdomadaires jusqu’à des consultations plus espacées, parfois semestrielles. Le suivi, il inclut une surveillance biologique régulière, bien de la numération plaquettaire, une évaluation des symptômes hémorragiques et on fera attention particulièrement aux signes infectieux et à la prévention des infections, en particulier chez les patients splénectomisés ou chez ceux qui prennent des immunosuppresseurs. J’insiste beaucoup sur le risque infectieux parce que l’infection peut faire chuter également les plaquettes. Donc, il ne faut pas hésiter à vacciner ces malades, en particulier contre le pneumocoque, bien sûr, mais également la grippe saisonnière, le coronavirus, par exemple. Enfin, je terminerai par l’éducation des patients qui est primordiale pour les sensibiliser aux signes de saignement, pour qu’ils adaptent leur mode de vie en conséquence, maintenir une qualité de vie optimale et ils peuvent Il faut les inciter, en tout cas, à consulter un livre qui a été fait par les équipes des centres de référence qui s’appelle le « PTI en 100 questions » et qui est disponible gratuitement sur le Web.

Merci infiniment, professeur Viallard, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est le PTI ou Purpura thrombopénique immunologique. Quant à nous, chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.