Episode spécial : syndrome de Sézary

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, dans le cadre de notre série dédiée aux lymphomes T cutanés, nous évoquons le syndrome de Sézary. Et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Marie Perier-Muzet. Bonjour docteur Perier-Muzet.

Dr Perier-Muzet : Bonjour.

Docteur Perier-Muzet, vous êtes dermatologue au sein du service de dermatologie de l’hôpital Lyon Sud et vous êtes également clinicienne du centre de référence de Lyon, qui fait partie du réseau du GFELC, le Groupe Français d’Etudes des Lymphomes Cutanés. Alors, pour commencer, une question assez simple : qu’est-ce que le syndrome de Sézary ? Quelle est sa physiopathologie ?

Dr Perier-Muzet : Alors, en effet, pour commencer et pour introduire le syndrome de Sézary, il faut dire que c’est une pathologie cancéreuse. C’est un lymphome cutané, un lymphome T, initialement qui a été décrit par un dermatologue français qui a laissé son nom à la maladie. Et parmi tous les lymphomes cutanés, c’est un lymphome qui est rare puisque ça représente environ 2% de tous les lymphomes cutanés décrits et recensés actuellement. Par contre, il appartient au groupe des lymphomes cutanés plutôt de mauvais pronostics puisqu’il est estimé environ que la survie à 5 ans des patients atteints par un syndrome de Sézary est d’environ 36%. Historiquement et traditionnellement, le syndrome de Sézary, il est décrit par une triade symptomatique. Premièrement, au niveau de la peau, il se manifeste par un tableau d’érythrodermie, donc un érythème cutané qui atteint au moins 80% de la surface corporelle. Deuxièmement, par des polyadénopathies diffuses. Et puis, troisièmement, par une atteinte sanguine avec la présence de cellules lymphocytaires tumorales circulantes dans le sang du patient. Ce sont les fameuses cellules de Sézary. Morphologiquement, ce sont des cellules suspectes de grandes cellules au noyau lobulé, on dit classiquement au noyau cérébriforme. La physiopathologie de la maladie n’est pas entièrement connue. En fait, les cellules tumorales, on sait qu’elles sont porteuses de nombreuses mutations génétiques complexes qui vont affecter le contrôle du cycle cellulaire, l’apoptose, les voies de signalisation lymphocytaires, les voies de réparation de l’ADN, la régulation épigénétique, entre autres. Et on ne connaît pas de facteurs de risque ou de facteur favorisant qui favorise le déclenchement du syndrome de Sézary. On peut aussi signaler que du fait de la maladie, les patients atteints ont une immunité cellulaire qui est déficiente. C’est des patients qui sont à plus haut risque infectieux, notamment des surinfections cutanées, mais de façon plus large, des infections qui peuvent être pulmonaires ou des infections opportunistes.

Quand le suspecter, ce syndrome de Sézary, quels sont les signes d’alerte ?  

Dr Perier-Muzet : D’accord. Généralement, les symptômes d’alerte, les premiers symptômes, sont des symptômes cutanés, dermatologiques, notamment un prurit, persistant, qui peuvent être très sévères. L’atteinte cutanée qui se voit, j’en ai parlé, une érythrodermie, mais également des desquamations très importantes, une frilosité importante, une alopécie, des ectropions, des kératodermie palmoplantaires, qui sont des signes évocateurs. Mais il faut dire que parfois, quand le tableau est débutant, les signes cliniques, les signes dermatologiques peuvent être aspécifiques, peu spécifiques. Ça peut se manifester comme une dermatose eczématiforme, traînante, une dermatite atopique, inhabituelle, qui répondrait mal au traitement habituel. On peut aussi avoir des petits signes d’alerte biologiques, mais qui sont beaucoup plus inconstants, comme une hyperéosinophilie ou des LDH augmentés. Comme le tableau clinique, initialement, est peu spécifique. On est souvent amené à répéter les examens diagnostiques pour avoir le plus d’éléments possible en faveur du diagnostic. Parfois, au tout début, on a des examens qui sont faussement négatifs et en les refaisant, dans le temps, on peut parfois améliorer la sensibilité diagnostique.

Alors justement, en cas de tableau évocateur, comment le faire, ce diagnostic ?

Dr Perier-Muzet : Alors, on va du coup expertiser tout d’abord l’atteinte cutanée en réalisant des biopsies. Histologiquement, on va pouvoir observer un infiltrat de lymphocytes atypiques qui sont répartis en bande sous l’épiderme. Ça ressemble aux constatations histologiques qu’on peut voir dans un autre lymphome cutané qui est le mycosis fongoïde, qui est beaucoup plus fréquent. Ces lymphocytes, ils sont atypiques. Ce sont des lymphocytes T CD4+, le plus souvent, et ils ont des pertes de marqueurs antigéniques T classiques, par ailleurs. Ils expriment souvent le PD1. On fait également des techniques moléculaires pour regarder si ces cellules sont clonales, est-ce qu’on retrouve un clone T identifié. On va aussi rechercher une polyadénopathie, par une palpation ganglionnaire et souvent de l’imagerie comme un scanner. Et on cherche des adénopathies de plus de 15 millimètres qui vont guider la réalisation éventuelle de biopsies ganglionnaires où on retrouvera une infiltration par les cellules des Sézary dans le ganglion. Et enfin, on va faire un bilan sanguin à la recherche de cellules de Sézary circulante en faisant un immunophénotypage par la technique de cytométrie en flux. On retrouve dans le cas d’un syndrome de Sézary, une population lymphocytaire circulante aberrante qui est CD3+ CD4+, avec des pertes antigéniques, notamment CD7 et CD26. On a des seuils fixés pour pouvoir retenir formellement une atteinte sanguine du syndrome de Sézary. Quand on identifie une population cellulaire circulante atypique, anormale, on va voir si ces cellules sont clonales, si on identifie un clown dans le sang et on comparera à celui qu’on aura éventuellement retrouvé dans la peau, qui doit être le même dans le cas d’un syndrome de Sézary. Tous ces éléments vont permettre de poser le diagnostic. C’est un faisceau d’éléments au niveau de la peau, des ganglions et du sang. Et ça permet d’établir le stade et le grade de la maladie.

Une fois le diagnostic effectué, quels sont les objectifs du traitement pour ces patients qui sont touchés par un syndrome de Sézary ? Et où est-ce qu’ils sont pris en charge ?

Dr Perier-Muzet : Les objectifs du traitement, c’est de soulager les symptômes, donc diminuer le prurit, l’atteinte cutanée, pour obtenir la meilleure qualité de vie possible. Donc, le but des traitements, c’est de réduire et éliminer les lésions cutanées visibles et de réduire le taux de cellules de Sézary sanguine circulantes le plus longtemps possible, avec le moins d’effets secondaires possible. Quand on suspecte un syndrome de Sézary, on peut adresser son patient à un dermatologue, un premier dermatologue de recours qui pourra réaliser une première partie du bilan diagnostic et qui pourra ensuite adresser un centre de référence pour compléter les examens, puisque certains examens ne sont pas pris en charge en médecine de ville. Ou alors, si la suspicion est très forte, on peut aussi adresser directement un centre de référence, donc les services appartenant, participant au réseau GFELC, dont vous avez parlé plus tôt. Et on peut retrouver la liste de ces centres sur le site internet du GFELC en tapant GFELC sur internet.

Si on s’intéresse maintenant à la prise en charge des patients, notamment dans les centres de référence, quelles sont les prises en charge proposées ?

Dr Perier-Muzet : La prise en charge, elle est toujours discutée, comme il s’agit d’une pathologie cancéreuse, elle est toujours discutée en RCP, qui peut être une RCP hospitalière locale avec la participation dermatologues formés, d’hématologues. Il y a aussi des RCP qui sont nationales, sont des RCP de recours. Il y a environ six réunions par an pour des cas diagnostiques difficiles ou des décisions thérapeutiques. La décision thérapeutique, elle est de toute façon dépendante de chaque patient. Elle est basée sur son état général, ses comorbidités, pathologies associées, également sur son mode de vie, par exemple, en fonction de son activité professionnelle, de contraintes, on va dire, plus géographiques ou pratiques. On en discute également avec le patient en fonction des objectifs et de ce qui est et envisageable pour lui. Sur le plan thérapeutique, on a des traitements plutôt de première ligne et des traitements de seconde ligne qu’on peut discuter et proposer. Dans les traitements de première ligne, on a des traitements immunomodulateurs comme la photo-chimiothérapie extra-corporelle, l’utilisation, par exemple, de méthotrexate à petites doses d’interféron, ou également des traitements de la famille des rétinoïdes, en sachant que certains de ces traitements peuvent être combinés entre eux. Et puis, on a des traitements plutôt de deuxième ligne qui sont des immunothérapies ciblées avec des anticorps monoclonaux qui peuvent être couplés à de la chimiothérapie. On a des chimiothérapies qu’on utilise seules, des mono-chimiothérapies ou des chimiothérapies en association, donc des polychimiothérapies. On peut mentionner aussi le fait qu’à chaque étape, soit de l’instauration d’un traitement, soit de changement de traitement, on regarde toujours est-ce qu’on a des essais cliniques disponibles qui pourraient correspondre, ce qui permet d’avoir recours à des nouvelles molécules. Et puis également la possibilité, dans certaines situations bien sélectionnées, de discuter le recours à une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, notamment pour des patients jeunes chez qui on réussit à obtenir une très bonne réponse avec les traitements. Sachant que cette greffe, c’est actuellement la seule option thérapeutique qui permet d’espérer obtenir une de réponse complète sur le long terme et d’être curatif.

C’est très clair. Et alors, au-delà de la prise en charge médicamenteuse, est-ce qu’il y a d’autres choses qu’on peut proposer aux patients ?

Dr Perier-Muzet : Alors, on va avoir effectivement des traitements plus symptomatiques qui visent à améliorer le confort cutané, notamment les traitements types prurigineux classiques, les antihistaminiques, des préparations émollientes pour lutter contre le problème de desquamation, les dermocorticoïdes à visée anti-inflammatoire. On a également la possibilité d’utiliser les antibiotiques pour tous les épisodes de surinfection. On peut utiliser des prophylaxies anti-infectieuses. Dans les situations, on peut avoir des lymphomes peignés assez profondes. Et puis, il faut également envisager tous les soins de support disponibles, notamment les consultations psychologiques. C’est quand même une pathologie très affichante qui peut entraîner une altération de la qualité de vie très importante puisque l’atteinte corporelle est atteinte. Et puis, toutes les aides sociales également, pas hésiter à se rapprocher d’une assistante sociale pour tout ce qui est arrêt maladie, par exemple. On fait également appel aux consultations de préservation de la fertilité, notamment lors d’utilisations de certaines chimiothérapies pour des patients jeunes qui auraient des projets de grossesse. Et puis, on peut faire appel également à des associations, tant pour les patients que pour les aidants. On peut citer notamment l’association ELLyE, qui s’écrit E, deux L,YE, c’est l’association Ensemble Leucémie Lymphomes Espoir, qui peuvent également proposer des recours et des soutiens.

Pour conclure, docteur Perier-Muzet, quel suivi leur proposez à ces patients ?

Dr Perier-Muzet : Ce sont des patients qui vont être suivis en secteur hospitalier, auprès de leur dermatologue référent, en lien avec le réseau GFELC. Et la plupart des traitements, une grande majorité des traitements pour le syndrome de Sézary, sont des traitements qui sont administrés à l’hôpital. Donc, le suivi se fait à l’hôpital en même temps que la prise en charge thérapeutique.

Merci infiniment, docteur Perier-Muzet, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qui est le syndrome de Sézary. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour une prochaine maladie rare. À très vite.