Qu'appelle-t-on angiœdème héréditaire ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous abordons une nouvelle maladie rare, l’angiœdème héréditaire. Et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Fabien Pontille. Bonjour docteur Pontille.

Dr Pontille : Bonjour.

Docteur Pontille, vous êtes médecin interniste, vous êtes praticien hospitalier au sein du département de médecine interne et immunologie clinique du CHU de Nancy. Vous êtes référent du Centre de compétences des Angiœdèmes à Kinines, le CREAK de Nancy, et vous avez à la relecture du récent PNDS sur l’angiœdème héréditaire, réalisé sous l’égide et en partenariat avec la filière MaRIH. Pour débuter notre entretien, Docteur Pontier, une question en direct : qu’appelle-t-on angiœdème héréditaire ?

Dr Pontille : Alors, l’angiœdème héréditaire, c’est une maladie rare qui est caractérisée par des épisodes récurrents d’œdème au niveau de la peau, mais aussi potentiellement des localisations digestives ou des voies aériennes supérieures. C’est une maladie génétique avec le plus souvent une protéine de C1 inhibiteur. C’est une maladie rare. On a une prévalence estimée en France en France d’à peu près un patient sur 50 000 habitants, ce qui fait 1 500 patients potentiels en France. Dans la plupart des cas, la symptomatologie d’angiœdème, elle débute dans l’enfance, voire l’adolescence, et dans plus de 90% des cas, avant l’âge de 20 ans.

Et concrètement, quelles sont les manifestations cliniques les plus fréquentes de l’angiœdème héréditaire ?

Dr Pontille : Alors, les crises d’angiœdème, elles se manifestent par des épisodes d’œdème non prurigineux, ça veut dire qu’il n’y a pas d’urticaire sur la peau qui peuvent toucher les différentes localisations au niveau du corps. L’œdème, il a un aspect blanc, non inflammatoire et ne laissent pas de séquelles après la crise, ce qui permet d’éliminer des diagnostics différentiels. Les localisations d’œdèmes sont diverses, c’est les quatre membres, les organes génitaux externes, éventuellement le visage et les voies aériennes supérieures. On peut également présenter des crises d’angiœdèmes au niveau du tube digestif, avec des crises qui vont se manifester par des douleurs abdominales intenses, accompagnées d’épisodes de nausées, vomissements et qui peuvent conduire à des diagnostics erronés d’urgence chirurgicale comme l’appendicite ou un syndrome occlusif. Les crises, après, elles durent un à peu près 48 à 72 heures, voire parfois 5 à 7 jours pour les crises les plus longues, et elles régressent spontanément sans traitement. Parfois, certains patients peuvent également présenter une éruption non prurigineuse au niveau du thorax qui peut précéder la crise, et c’est ce qu’on appelle la rage réticulée.

Et comment surviennent ces symptômes ? Quelle est la physiopathologie de cette maladie rare ?

Dr Pontille : L’angiœdème héréditaire, il est lié à un médiateur appelé la bradykinine. On va parler alors d’angiœdème de mécanisme bradykinique. Dans l’angiœdème héréditaire, il existe une production excessive de cette protéine via la voie kallicréine-kinine, dont le C1 inhibiteur est un des principaux régulateurs négatifs. Dans l’angiœdème héréditaire, sauf dans de rares cas où le C1 inhibiteur peut être normal, cette protéine n’est plus produite ou n’est plus fonctionnelle, ce qui va engendrer une augmentation in fine de la bradykinine. C’est cette bradykinine si du coup, via son action vasodilatatrice et de perméabilité vasculaire, va aboutir à la formation de l’œdème. Comme je vous l’ai dit tout à l’heure, c’est une maladie génétique de transmission autosomique dominante, c’est-à-dire que pour un patient atteint, il a une chance ou une malchance, on va dire, sur deux, que son enfant soit atteint de cette pathologie. Il peut également exister dans de rares cas des mutations spontanées qu’on appellera de novo, c’est-à-dire que le patient sera le premier atteint de sa famille.

Et d’un point de vue clinique, docteur Pontille, comment différencier l’angiœdème héréditaire d’un œdème allergique ou de l’urticaire ?

Dr Pontille : Alors, c’est en effet un point de clé en pratique et parfois difficile. On va plutôt parler d’angiœdème de mécanisme mastocytaire qui va englober l’origine allergique, mais également des réactions d’histamino-libération qui peuvent aboutir à l’angiœdème. Ce mécanisme mastocytaire est quand même beaucoup plus fréquent que l’angiœdème héréditaire. Les éléments importants qui vont nous faire pencher vers une origine mastocytaire vont être la présence de lésions d’urticaire au niveau de la peau, la durée de la crise qui est quand même plus courte en cas d’origine mastocytaire et la bonne réponse aux traitements antihistaminiques. À l’inverse, devant un angiœdème isolé, sans urticaire, récidivant et résistant aux traitements antihistaminiques, il va falloir penser alors chez ce patient-là, à un éventuel angiœdème héréditaire.

Et pour les patients, en l’absence de prise en charge, docteur Pontille, quel peut être le retentissement de l’angiœdème héréditaire sur leur qualité de vie ?

Dr Pontille : Le retentissement est souvent majeur. Les crises, elles sont imprévisibles, douloureuses, parfois invalidantes pendant plusieurs jours et elles ont un impact important sur leur vie scolaire, professionnelle et sociale. Les facteurs déclenchants, ils sont multiples. Il y a le stress, les traumatismes parfois mineurs, les épisodes infectieux, les chirurgies, les gestes dentaires et même parfois des événements de vie positifs. Et ce n’est pas rare que certains de nos patients nous rapportent des fois avoir fait des crises pendant des événements de vie stressants, par exemple, le passage du baccalauréat ou même des fois leur mariage. Les crises abdominales, elles sont aussi gênantes et elles peuvent entraîner des passages itératifs aux urgences et peuvent même, comme je vous l’ai dit tout à l’heure, entraîner des diagnostics erronés, des prises en charge chirurgicales, devant des suspicions d’appendicite ou de syndrome occlusive. Enfin, un des risques aussi des angiœdèmes héréditaires, c’est le survenu d’une crise laryngée qui peut conduire à l’asphyxie du patient et une source d’angoisse importante pour nos patients. Je voulais insister sur un point qui est quand même important, je trouve, c’est l’errance diagnostique. Il y a certains patients qui peuvent attendre plusieurs années, voire une dizaine d’années, avant d’aboutir à un diagnostic d’angiœdème héréditaire. Et pendant cette période d’errance, c’est une souffrance psychologique pour nos patients.

Merci docteur Pontille. Pour un médecin de première ligne qui serait confronté aux signes cliniques que vous avez évoqué, en cas de doute ou de suspicion d’angiœdème héréditaire, quelle attitude adopter ?

Dr Pontille : Comme nous l’avons rappelé tout à l’heure, il faut déjà penser à un angiœdème héréditaire devant des angiœdèmes récidivants sans urticaires, avec une résistance aux antihistaminiques et souvent, il y a un contexte familial qui est évocateur. En cas de suspicion de diagnostic, il faut orienter le patient vers une consultation dédiée aux angiœdèmes au travers du Centre de Compétences CREAK, qui est un maillage national. On peut trouver toutes ces coordonnées des différents centres sur le site web du Centre de Grenoble. Après, en consultation, le diagnostic reposera sur la confirmation d’un déficit en C1 inhibiteur avec un en pondéral et fonctionnel, éventuellement avec des analyses génétiques complémentaires pour finaliser le diagnostic. En cas de confirmation de diagnostic d’angiœdème héréditaire, ça ne s’arrête pas là. Il faut également faire une enquête familiale pour voir si d’autres membres de sa famille peuvent être atteints de cette maladie. En cas de suspicion diagnostique, il faut orienter votre patient vers une consultation dédiée aux angiœdèmes au travers d’un centre réseau experts du CREAK. L’ensemble des coordonnées des différents centres avec un maillage national est disponible sur le site internet creakfr.org, coordonné par le Centre de Grenoble.

Un grand merci, docteur Pontille, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est l’angiœdème héréditaire. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.