Dépistage des maladies rares

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le premier média d’influence dédié aux maladies rares, pour un épisode consacré comme chaque mois à notre partenaire l’Alliance Maladies Rares. Cette collaboration entre RARE à l’écoute et l’Alliance Maladies Rares s’inscrit dans une volonté commune de sensibiliser et d’informer sur les maladies rares pour mettre en lumière les initiatives, les enjeux, les avancées qui font la différence dans la vie des 3 millions de français qui sont concernés par une maladie rare. Aujourd’hui, nous recevons le docteur Gilles Brabant, gynécologue-obstétricien aujourd’hui retraité, représentant du collectif d’associations Alliance Maladies Rares, membre du Comité national de pilotage du diagnostic néonatal, du Conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine et du Conseil de déontologie de l’Institut Imagine, pour évoquer un sujet très important et d’actualité : le dépistage des maladies rares. Bonjour docteur Brabant.

Dr Brabant : Bonjour.

Alors, docteur Brabant, on aborde aujourd’hui ensemble le dépistage des maladies rares et pour débuter notre entretien, une double question : pourquoi et quand dépister les maladies rares ?

Dr Brabant : Oui, on vient de le dire, 3 millions de personnes concernées. Et en plus, 70% des malades diagnostiqués sont des enfants. 72% des maladies rares sont d’origine génétique. Mais Aussi, 25% des personnes atteintes attendent au moins cinq ans pour un diagnostic. Ça cloche. 5 ans d’errance et cinq ans de souffrance. Je vais vous parler brièvement de mon expérience en termes d’errance. Je suis père d’un premier enfant qui naît en 85, un garçon qui va bien. Le deuxième naît en 91 après des épisodes de fausses couches. Et là, tout est compliqué. Tout est compliqué dès qu’il atteint l’âge d’un an, encore plus après. Alors on consulte, on consulte à droite, à gauche, on voit des pédiatres, on voit un pédopsy, on voit des kinés, on voit une psychomotricienne, on voit des orthophonistes, etc. On va à droite, à gauche pour essayer de répondre à toutes les inquiétudes qu’on a. La mienne est grande et très vite, en raison de troubles du spectre autistique, j’évoque le diagnostic d’X fragile. J’en parle au pédiatre. Et ceci, notamment le pédopsychiatre m’interdit de penser à l’X fragile. Donc, je ronge mon frein, je me dis : Bon, je n’ai plus le droit de penser que ça peut être un X fragile. Donc, on continue les consultes, on continue d’errer. Et puis, un jour, après des difficultés, bien sûr, à l’école. Il a été renvoyé des deux écoles dans lesquelles il est allé, donc il a fallu trouver. Je voulais absolument avoir un diagnostic. Là, j’insiste et finalement, j’obtiens de faire un caryotype et un diagnostic en biologie moléculaire auprès de l’équipe de Strasbourg, de Jean-Louis Mandel, qui a justement l’année de naissance de mon second fils, avait mis au point le test en biologie moléculaire pour préciser l’X fragile et également les prémutations. Donc une expérience longue, difficile, des consultations souvent inutiles, des traitements parfois inutiles. Et c’est ça, en fait, l’errance. Alors pourquoi dépister ? C’est pour effectivement lutter contre ces longues périodes d’errance. Et quand dépister ? Effectivement, l’idéal, c’est un diagnostic et un dépistage précoce, idéalement en période néonatale, parce que tous les bébés peuvent bénéficier de ce test. Ça permet une prise en charge adaptée. Ça permet d’éviter que s’installent des complications sévères qui peuvent mener à des handicaps lourds, parfois jusqu’au décès. Idéalement, ce dépistage, il doit se faire en population. Donc, la période néonatale se prête idéalement à ce dépistage, car elle permettra de dépister tous les bébés. Elle permet de dépister tous les bébés avant que s’installent les premiers symptômes. On fait en France le test de Guthrie. Ça permet aujourd’hui de dépister 13 maladies, bientôt 16, à partir du mois de septembre, a priori, avec un taux d’acceptation qui est remarquable, de l’ordre de 100%. En France, l’organisation est tout à fait remarquable parce qu’au-delà du dépistage, il y a une prise en charge qui est tout à fait adaptée avec des pédiatres qui se montrent immédiatement disponibles dès qu’ils connaissent un résultat diagnostic. Mais il reste quand même des problèmes, notamment dans l’acheminement des buvards. Vous savez, le test de Guthrie, on pique le talon du bébé et puis on met des gouttes de sang sur un buvard. Et bien, l’acheminement des buvards pose problème en France et c’est très préjudiciable pour certaines maladies. Je pense que la phénylcétonurie, si vous ne la dépistez pas précocement et que vous n’instaurez pas précocement un régime adapté, des séquelles terribles peuvent survenir. Donc, cet acheminement, c’est un problème. On en parle régulièrement dans les instances. Ce n’est pas tout à fait résolu. Ensuite, introduire une nouvelle maladie dans le circuit, c’est très très laborieux. Et puis ensuite, si on compare le nombre de maladies dépistées en France par rapport à d’autres coins du monde, je pense en particulier à l’Europe, on dépiste 29 maladies en Ukraine et 40 en Italie. Nous, on est à 13 aujourd’hui.

Effectivement, on a un petit peu de retard. Alors, l’actualité, c’est la génétique qui fait son entrée dans le diagnostic et le traitement des maladies rares. Comment est-ce que les associations perçoivent cette nouveauté ?

Dr Brabant : C’est véritablement une révolution. Quand on pense que le premier génome humain qui est sorti en 2003, c’est le travail de 15 ans de plein de chercheurs, et son coût, c’est 15 ans de travail, un coût qui a été estimé à près de 3 milliards d’euros. Aujourd’hui, on peut espérer un coût qui descendrait dans les 200 €, on est un peu plus aujourd’hui, mais on peut espérer ça. Les maladies rares, pour 70%, elles représentent génétique. Donc, dépister précocement peut être évidemment intéressant et notamment étendues non plus au compte-goutte, si plus 12, 13 maladies, c’est 400 ou 800 maladies qui pourraient être dépistées par un test génétique. Dans le monde, les projets de dépistage génomique sont très nombreux. Il y a un consortium international qui s’appelle ICoNS, qui regroupent les experts du monde entier et qui favorisent bien sûr les échanges entre eux, ce qui peut profiter à chacun. En France, on a un projet pilote qui s’appelle PERIGENOMED, qui est dirigé par Laurence Fèvre à Dijon. Ce projet vise à dépister 400 maladies rares. Il a déjà débuté. Ensuite, dans un deuxième temps, c’est 800 maladies qui pourront être dépistées. Ce qui est dans ce projet, c’est qu’il n’est pas uniquement technique, il n’est pas uniquement génétique, biologique. C’est un projet qui contient plusieurs volets des sciences humaines et sociales. Moi je participe personnellement à de nombreux groupes de travail dans ce projet et je suis tout à fait impressionné par la qualité des échanges qu’on a à propos de ces sciences humaines et sociales en termes d’acceptance, d’acceptabilité, de retentissement possible d’un test génétique. Etc. Or, c’est des budgets très lourds. Nous, nous soutenons pleinement ce projet. Il faut que les politiques s’associent effectivement pour que ce projet vive et aboutisse et permette dans l’avenir de proposer des tests génétiques étendus.

On sait, l’enfant malade affole souvent les parents. La question à se poser, c’est : est-ce que c’était une maladie rare, docteur Brabant ?

Dr Brabant : Oui, c’est vrai que des parents, devant un enfant malade, ils sont complètement désemparés. En général, c’est bénin, mais parfois, évidemment, ça peut être la révélation d’une maladie rare. Aujourd’hui, il n’y a que 13 maladies, je le disais, qui sont dépistées. Il y en aura 16 à partir de septembre. Et à l’Alliance Maladies Rares, avec le soutien de la Société Française de Pédiatrie, nous souhaitons la mise en place d’un calendrier de dépistage des maladies pédiatriques pour contrer une issue défavorable alors que les symptômes sont encore discrets. Évidemment, si c’est la dialyse ou la greffe qui deviennent les seules réponses possibles, alors qu’une prise en charge plus précoce aurait pu retarder ou éviter ces solutions traumatisantes et coûteuses, évidemment, tout le monde a perdu. Je prends en exemple le syndrome d’Halport. Le syndrome d’Halport, qui est une glomérulopathie, c’est-à-dire un problème un problème rénal, et bien dans ce syndrome, si on peut mettre en route un traitement précoce, on peut retarder de 18 ans l’insuffisance rénale terminale. Il y a un référentiel qui prône de faire une bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie à l’entrée du CP et en classe de sixième. C’est vraiment ballot de ne pas y penser. Il faut réagir. C’est un test très simple qui ne coûte pas cher et qui, évidemment, en termes de santé, peut rapporter très gros. La bandelette urinaire, le calendrier de dépistage, superposable au calendrier vaccinal. Mais il y a plein d’autres moyens pour les professionnels, pour les aidants, pour les paramédicaux. Je pense en particulier à Orphanet, qui est une mine fascinante, une mine de renseignement sur les maladies rares. Alors, il faut cultiver le doute. Il faut aller chercher sur Orphanet. Il faut extraire des informations pour évoquer un diagnostic. Il y a aussi la Maladies Rares Info Services. C’est remarquable, c’est joignable tous les jours. Et là, vous avez en ligne quelqu’un, que vous soyez professionnel, malade ou aidant, qui pourra vous renseigner, vous aider, vous mettre sur la voie d’un centre de compétences pour améliorer cette période d’errance. Et puis, il y a des nouveaux outils qui utilisent l’intelligence artificielle. C’est des outils récents, je pense à RDK, à AccelRare. Là aussi, ça peut aider bien des médecins dans la recherche d’un diagnostic. Et puis, récemment, lors d’un colloque de l’Alliance a organisé au Sénat, on a eu un topo sur un logiciel de reconnaissance faciale. C’est le docteur Hossein Romain de l’hôpital Necker Enfants-Malades, qui est spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, qui a une photothèque impressionnante et qui permet, à partir de cette photothèque, de préciser à l’aide d’un simple smartphone, c’est-à-dire on fait une photo et puis ça peut permettre de diagnostiquer une maladie rare par analogie de morphotype facial détenue dans la banque. Évidemment, ça sera réservé aux médecins. Ça doit être présenté d’ailleurs au prochain congrès Rare qui a lieu en octobre prochain.

Merci docteur Brabant. Est-ce qu’il existe d’autres périodes au-delà de l’aspect néonatal et d’autres moyens pour dépister les maladies rares ?

Dr Brabant : Oui, je pense en particulier au dépistage pré conceptionnel, qui est un oublier du 4éme plan national maladies rares. Le dépistage pré conceptionnel, on ne peut pas l’envisager en population aujourd’hui, car il n’est pas autorisé. Ça n’est que les familles qui ont des antécédents familiaux de maladies qui peuvent éventuellement recourir à ce dépistage. Mais en population, évidemment, le dépistage pré conceptionnel peut avoir un intérêt énorme. Il y a un papier récent, il date de novembre 2024, publié dans le « New England Journal of Medicine », qui est qui est vraiment une référence dans le domaine. C’est un papier d’origine australienne qui précise l’intérêt de ce dépistage pré conceptionnel permettrait de dépister en population 2% de couples qui pourraient avoir la douleur d’un enfant qui présente une maladie rare. Ça permet au couple de faire un choix. De faire un choix, c’est-à-dire soit ne pas concevoir, soit concevoir, ce qui est d’ailleurs le choix préféré des couples concernés, et de recourir à des techniques de diagnostic anténatal voire préimplantatoire, ou voire néonatale. Le diagnostic préimplantatoire, c’est un autre moyen. Un diagnostic préimplantatoire, c’est compliqué parce que ça passe par la fécondation in vitro, ça passe par la biopsie de l’embryon et le remplacement des embryons seins dans l’utérus. Donc, C’est lourd. Techniquement, ce n’est pas évident. Et puis, évidemment, il y a du monde sur la liste et les centres sont un peu encombrés pour pouvoir répondre à toutes les demandes actuelles. Le diagnostic anténatal, invasif et non-invasif. Non-invasif, c’est une échographie qui a fait des progrès incroyables, principalement, mais c’est aussi d’autres techniques comme l’IRM, parfois, on va jusque-là. Dans le diagnostic non-invasif, c’est surtout l’avènement de l’ADN fœtal dans le sang circulant au maternel, qui permet, notamment, le diagnostic des aneuploïdies, je pense en particulier la trisomie 21, qui, après le test HT21 répandu, permet, selon le seuil, de faire cette prise de sang. Je pense que l’ADN fœtal a beaucoup d’avenir parce qu’effectivement, c’est une simple prise de sang maternelle.

Un grand merci, docteur Brabant, de nous avoir éclairé sur le dépistage des maladies rares. Rendez-vous le mois prochain pour un nouvel épisode de cette série spéciale avec l’Alliance Maladies Rares. Et pour ne rien manquer, abonnez-vous dès maintenant à RARE à l’écoute sur votre plateforme préférée. Chaque écoute, chaque partage contribue à faire résonner la voix des maladies rares. À très vite.