Diagnostiquer un angiœdème héréditaire

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’évoquer l’Angiœdème héréditaire. Et pour parler de son diagnostic, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Sébastien Sanges. Bonjour docteur Sanges.

Dr Sanges : Bonjour.

Docteur Sanges, vous êtes médecin interniste, praticien hospitalier au sein du département de médecine interne et immunologie clinique du CHU de Lille. Vous êtes membre du Centre de référence des Angiœdèmes à Kinines, le CREAK de Lille, et vous avez participé à la relecture du récent PNDS sur l’Angiœdème héréditaire, réalisé sous l’égide et en partenariat avec la filière MaRIH. On va parler diagnostic de l’Angiœdème héréditaire. Et pour rentrer directement dans le vif du sujet, Docteur Sanges, quelle est la démarche diagnostique à adopter pour cette maladie rare ?

Dr Sanges : Alors, c’est une démarche qui est bien codifiée et qui se fait un peu en entonnoir, où on commence par se poser la question de savoir s’il s’agit d’un Angiœdème ou non, devant un gonflement. Ensuite d’essayer d’en apprécier le mécanisme mastocytaire versus bradykinique et enfin, si l’Angiœdème est bradykinique, est-il réellement héréditaire ? L’idée est d’aller d’une situation très fréquente, qui sont les enjeux d’œdème, vers la maladie rare qui est l’Angiœdème héréditaire, qui ne représente qu’une faible proportion des Angiœdèmes en général.

Alors, pour débuter, face à un gonflement, comment savoir si on est face à un Angiœdème ?

Dr Sanges : Alors ça, c’est une excellente question. Un Angiœdème, c’est un œdème qui a certaines caractéristiques. Donc, tout gonflement n’est pas un Angiœdème en fait. Tout d’abord, c’est un œdème qui est localisé. Donc, ce n’est pas un œdème qui va toucher l’ensemble du tégument cutané. C’est un œdème qui est localisé où lorsqu’il atteint plusieurs sites, il est asymétrique. Deuxièmement, c’est un œdème qui est aigu et donc qui apparaît brutalement en quelques minutes à quelques heures et qui est toujours spontanément résolutif, avec une durée qui n’excède jamais 5 à 7 jours. Un œdème qui va s’installer sur une plus longue durée ou durer plus longtemps que 5 à 7 jours, clairement, ça n’est pas un Angiœdème. Et la dernière caractéristique qui est fondamentale, c’est que l’œdème n’est pas inflammatoire, c’est-à-dire que le gonflement n’est pas rouge, n’est pas douloureux, il peut être sensible, n’est pas particulièrement douloureux et en général, la peau garde sa couleur habituelle. Ces trois caractéristiques, localisées, aigues et non inflammatoire, permettent de faire l’essentiel du diagnostic différentiel pour un Angiœdème et pour le distinguer des autres causes connues de gonflement. 

Donc, en cas de confirmation d’un Angiœdème, cette fois, comment identifier le type d’Angiœdème ?

Dr Sanges : Ça, c’est une question qui est absolument fondamentale, qui n’est pas toujours très simple à réaliser en pratique clinique, mais elle est absolument cruciale puisque c’est ça qui permet de poser le diagnostic correct, de déclencher en aval un certain nombre d’explorations diagnostiques et thérapeutiques, et elle dépend vraiment du mécanisme identifié. Donc, on distingue en réalité deux causes, deux grands mécanismes d’Angiœdème, le mécanisme histaminique et le mécanisme bradykinique. Sans rentrer dans les détails, le mécanisme histaminique correspond à la libération de médiateurs vasodilatateurs et augmentant la perméabilité capillaire par les mastocytes, qui sont les cellules habituellement impliquées dans l’allergie. Et les causes bradykinique correspondent à des anomalies des voies de coagulation de fibrinolyses qui aboutissent aux mêmes conséquences, c’est-à-dire l’accumulation de substances augmentant la perméabilité capillaire. Dans la pratique clinique, il existe un certain nombre de caractéristiques d’interrogatoires ou d’examens qui permettent de discriminer entre les causes histaminiques et bradykinique. Les Angiœdèmes d’histaminiques sont déjà les plus fréquents. On estime que c’est entre 75 et 90% des poussées d’Angiœdèmes qu’on peut rencontrer dans sa pratique. Il peut exister un terrain atopique ou allergique, mais ce n’est pas systématique. En revanche, un élément qui est extrêmement important est la survenue d’urticaire ou de prurit. Lorsque l’Angiœdème s’associe à de l’urticaire ou du prurit, il est obligatoirement d’origine histaminique et il n’est jamais d’origine bradykinique. C’est un élément qui est tout à fait important pour faire le distinguo entre ces deux scénarios et ça a une valeur extrêmement importante pour le diagnostic différentiel. Un autre élément d’orientation important, c’est la durée spontanée des crises. En l’absence de traitement, une crise histaminique peut se résoudre en 12 à 24 heures. Une crise bradykinique durera forcément plus de 24 heures. On parle bien ici de la durée spontanée des crises, pas la résolution sous-traitement. Le dernier élément, justement, c’est la résolution, l’efficacité des traitements et comment ils peuvent induire une résolution. Les traitements usuels des crises histaminiques, c’est-à-dire les antihistaminiques, les corticoïdes ou l’adrénaline, vont fonctionner ou peuvent fonctionner dans les crises histaminiques. Parfois, il y a des crises un peu réfractaires, mais en tout cas, en général, ils fonctionnent. En revanche, ils sont systématiquement inefficaces dans les Angiœdèmes bradykiniques. À partir de ces trois éléments, la présence ou non d’urticaire ou de prurit, la durée spontanée des crises et l’efficacité des thérapeutiques de première ligne, on peut déjà globalement s’orienter entre les deux grands mécanismes de crises d’Angiœdème.

Merci docteur Sanges, c’est très clair. Alors maintenant, si l’Angiœdème est bradykinique, comment reconnaître un Angiœdème héréditaire ?

Dr Sanges : Et c’est là que l’entonnoir se rétrécie encore plus, puisqu’en fait, les Angiœdèmes bradykiniques, là encore, peuvent avoir de nombreuses causes différentes et les Angiœdèmes héréditaires ne représentent qu’une toute petite partie d’entre elles. La cause la plus fréquente d’Angiœdèmes bradykiniques, ce sont les médicaments, certaines classes médicamenteuses qui sont essentiellement représentées par les IEC, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Dans leur mécanisme pharmacologique, ce sont des médicaments qui vont induire une augmentation des concentrations sériques de bradykinines. C’est le principe de fonctionnement de ce traitement. Et parfois, ces taux de bradykinine peuvent s’élever un peu plus brutalement et donc on va avoir des crises d’Angiœdèmes bradykiniques. Ce qui est assez important et qui déroute parfois un certain nombre de nos collègues, c’est que ce n’est pas une allergie aux IEC. Donc, c’est vraiment un effet secondaire de nature pharmacologique, pas du tout allergique, et qui peut donc survenir n’importe quand, y compris lorsque les patients sont traités de longue date par IEC. C’est de loin la cause la plus fréquente d’Angiœdème bradykinique. En l’absence d’argument pour une cause médicamenteuse, c’est là qu’on se tourne naturellement vers les causes les autres causes qui sont représentées par les Angiœdèmes héréditaires, effectivement, et par d’autres formes, mais qui sont là, paradoxalement, beaucoup plus rares, de ce qu’on appelle les déficits acquis en C1 inhibiteur, que je ne vais pas détailler ici puisque c’est tout à fait exceptionnel. Les Angiœdèmes héréditaires, une partie d’entre eux peuvent être facilement confirmés à partir d’un test biologique qui s’appelle le dosage du C1 inhibiteur, l’évaluation de son taux sérique et de sa fonction, qui n’est pas une analyse de routine, mais qui peut être facilement accessible auprès de laboratoires affiliés au centre CREAK. L’étape d’après étant bien sûr la confirmation génétique. 

Merci docteur Sanges. Alors, dans ce cadre, quels sont les patients qui peuvent justifier de l’expertise d’un centre de référence CREAK, un centre expert des Angiœdèmes ?

Dr Sanges : C’est une excellente question et je pense que la mission des centres CREAK, c’est avant toute chose d’être un recours pour les Angiœdèmes complexes. Je pense qu’à partir du moment où l’un de nos collègues est en difficulté dans la prise en charge d’un Angiœdème, parce que réfractaire au traitement usuel, parce que contexte familial pouvant conduire à une suspicion d’Angiœdème de nature héréditaire, là, c’est tout à fait légitime d’adresser un patient en centre CREAK. J’ajoute qu’il existe une astreinte qui permet à nos collègues de nous solliciter en cas de difficulté sur le plan diagnostic ou thérapeutique. Donc, je pense qu’il ne faut pas hésiter à adresser les patients au centre CREAK le plus proche de son domicile lorsque véritablement, il y a des difficultés dans la prise en soin de ces patients pour des raisons, pour des natures diagnostiques ou thérapeutiques.

C’est très clair. Alors, pour conclure, quels sont les risques pour les patients en cas de retard ou d’erreur diagnostique ?

Dr Sanges : Ce sont des risques un peu historiques que, fort heureusement, on ne voit plus désormais ou beaucoup moins. La grosse difficulté de ces enjeux d’Angiœdèmes bradykiniques, en particulier lorsqu’ils sont héréditaires, c’est que ce sont des maladies rares et qui sont un peu noyées dans la masse de situations fréquentes, qui sont les Angiœdèmes mastocytaires qui, en règle générale, évolue favorablement avec le traitement de premières lignes. Donc, la difficulté qui peut se produire, c’est effectivement une errance diagnostique qui conduit à de nombreuses poussées pour lesquelles il n’y aurait pas de mise en place de prophylaxie long terme, c’est-à-dire pas de stratégie d’éviction de les récidives qui altère considérablement la qualité de vie des patients, puisque c’est vivre un peu avec une épée de Damoclès au-dessus de sa tête, ne pas savoir quand est-ce qu’on va gonfler, c’est quand même assez déroutant et effectivement, dans des cas devenus très, très rares, le retard diagnostic, et donc à la mise en route en cas de crise d’un traitement adapté, il peut conduire à des situations assez dramatiques, notamment en cas de crise qui atteint les voies respiratoires ou de crises digestives assez sévères. C’est des situations qu’on ne voit fort heureusement plus trop de nos jours, puisqu’il y a eu une sensibilisation de nos collègues et nos confrères sur ce sujet. Mais je pense que le message clé, c’est vraiment en cas de difficulté dans la prise en charge d’un Angiœdème, ne pas hésiter à solliciter la vie d’un centre expert.

Un grand merci, docteur Sanges, de nous avoir éclairé sur le diagnostic de cette maladie rare qu’est l’Angiœdème héréditaire. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.