Diagnostiquer une acidose tubulaire rénale distale

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’explorer l’acidose tubulaire rénale distale. Et pour évoquer le diagnostic de cette maladie rare, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Marion Vallet. Docteur Vallet, bonjour.

Dr Vallet : Bonjour.

Docteur Vallet, vous êtes néphrologue, praticien hospitalier au sein du service d’explorations métaboliques et rénales du CHU de Toulouse et vous participez également à la rédaction du PNDS, le Protocole National de Diagnostic et de Soins, sur l’acidose tubulaire distale réalisé sous l’égide de la filière ORKID. Alors, docteur Vallet, avant d’aborder le diagnostic en tant que tel de l’acidose tubulaire rénale distale, quel tableau clinique doit faire suspecter cette maladie rare ?

Dr Vallet : Tout d’abord, c’est une maladie qui peut survenir à tout âge de la vie, aussi bien chez l’enfant, même le très jeune enfant, que chez l’adulte. Schématiquement, il y a trois grands types de tableaux qui peuvent faire suspecter une acidose tubulaire distale. Le premier, c’est le contexte de calcul urinaire ou la découverte d’une néphrocalcinose. Une néphrocalcinose, c’est une calcification du parenchyme du rein au niveau de la médullaire qui peut être identifiée sur une échographie ou encore mieux sur un scanner abdominal non injecté. Les calculs rénaux, dans le contexte d’acidose tubulaire distale, sont souvent bilatéraux et récidivants. Quand on a pu récupérer un calcul et qu’on l’a analysé, ce sont souvent des calculs qui sont composés de phosphate de calcium. Il y a en particulier un type de calcul qui est très évocateur d’une acidose tubulaire distale, on parle d’un calcul de carbapatite avec un aspect morphologique typiqueet le laboratoire qui fera l’analyse, en général, précisera qu’il faut aller rechercher l’acidose tubulaire distale quand il identifie ce type de calcul.

Le deuxième tableau qui peut amener au diagnostic, c’est un retentissement osseux. Chez l’enfant, ça va se traduire par un retard de croissance ou par des signes de rachitisme. Et chez l’adulte, le retentissement osseux, c’est une ostéomalacie qu’on identifie sur une ostéodensitométrie par une déminéralisation osseuse, une ostéopénie ou une ostéoporose et il y a parfois des douleurs osseuses ou des fractures. Enfin, parfois, ce qui est au premier plan, ce sont des anomalies hydroélectrolytiques. Chez l’adulte, par exemple, ça peut être révélé par une hypokaliémie, parfois aiguë et parfois extrêmement sévère, moins de 2 millimoles par litre, avec des symptômes neuromusculaires qui peuvent aller de la faiblesse musculaire jusqu’à la paralysie. Chez l’enfant, une acidose tubulaire distale, elle peut être révélée par des tableaux de déshydratation aigus et récidivants, avec un syndrome polyuro-polydipsique. Donc, parfois, ce n’est pas le retentissement de l’acidose tubulaire distale qui va faire suggérer le diagnostic, mais les symptômes qui peuvent être associés à certaines formes. Par exemple, il y a des formes héréditaires chez l’enfant qui s’accompagne d’une surdité neurosensorielle qui peut révéler la maladie ou encore une anémie hémolytique. Et chez l’adulte, une des causes assez fréquentes d’acidose tubulaire distale, c’est le syndrome de Gougerot-Sjögren et cette maladie auto-immune est parfois diagnostiquée en premier. Et c’est quand on fait le bilan du retentissement du syndrome de Gougerot-Sjögren qu’on identifie l’acidose tubulaire distale.

Et donc, face à ces tableaux, comment effectuer le diagnostic chez ces patients ?

Dr Vallet : Alors, le diagnostic, d’abord, il va être double. Il va y avoir le diagnostic positif, affirmer la présence de l’acidose tubulaire distale, et ensuite le diagnostic étiologique. Pour faire le diagnostic d’une acidose tubulaire distale, c’est un diagnostic qui est biologique. C’est une incapacité du rein à acidifier l’urine. Donc, biologiquement, ça se caractérise par la présence d’une acidose métabolique, qui est à la particularité d’être dite hyperchlorémique. Donc, le chlore est augmenté dans le plasma ou encore mieux, à trou anionique plasmatique normal. Donc, le trou anionique plasmatique normal, c’est quoi ? C’est un calcul qu’on va faire en mesurant la natrémie, la chlorémie et la bicarbonatémie. Donc, c’est le sodium moins le chlore moins le bicarbonate, dont la normale est entre 8 et 16. En fait, ce trou anionique, quand il est normal, ça reflète un déficit en bicarbonate, alors que quand il est augmenté, ça reflète la présence d’une accumulation d’un acide, par exemple un acide exogène comme des différentes intoxications ou un acide endogène comme par exemple l’acide lactique. La sévérité de l’acidose métabolique, elle est extrêmement variable lors d’une acidose tubulaire distale. Elle peut être parfois extrêmement sévère avec une bicarbonatémie qui a moins de 10 millimoles par litre.

Et parfois, elle est très modérée avec une bicarbonatémie qui peut être supérieure à 20 millimoles par litre ou parfois même normale. Dans le plasma, on a aussi souvent une hypokaliémie. Quand on a identifié une acidose métabolique, à trou anionique plasmatique normal, on a donc identifié un déficit en bicarbonate. Il va falloir Identifier la cause. Est-ce que la cause, elle est rénale ? Donc, il s’agit bien d’une acidose tubulaire ou extra-rénale. Là, ce n’est pas toujours évident de faire la part des choses parce que le meilleur dosage biologique qui permet de savoir si la réponse rénale est adaptée, c’est le dosage de l’ammoniurie qu’on n’a pas à disposition partout. Donc, on va utiliser un moyen, une estimation de la réponse rénale en utilisant ce qu’on appelle le trou anionique urinaire. Là, on a besoin de faire un recueil urinaire, sur un échantillon urinaire, ça suffit, où on va mesurer l’ionogramme urinaire, donc avec le sodium, le potassium et le chlore. Le trou anionique urinaire, c’est la somme de la natriurèse et de la kaliurèse moins la chlorurie. Quand on a une acidose métabolique, lorsque la réponse rénale est adaptée, c’est-à-dire que le rein élimine l’excédent d’acide, le trou anionique urinaire, il se négative.

Donc, si quand on a une acidose métabolique, le trou anionique urinaire est positif, ça suggère une réponse rénale inadaptée et donc une acidose tubulaire. Ensuite, on va regarder le pH urinaire qui sera alcalin, c’est-à-dire à plus que 6 et ça, ça permet d’identifier cette incapacité à acidifier les urines et donc une acidose tubulaire distale. Le tableau clinique d’une acidose tubulaire distale, on a vu, est souvent identifié dans un contexte de calcul urinaire récidivant ou de néphrocalcinose et chez ces patients-là, on fait souvent un bilan urinaire assez large pour identifier tous les facteurs qui favorisent la lithogénèse. Et donc, parmi les paramètres biologiques qu’on mesure, il y a le calcium dans les urines et le citrate. Lorsqu’il s’agit d’une acidose tubulaire distale, on a très souvent une hypercalciurie et une hypocitraturie profonde. Et enfin, ce qu’on peut aussi rajouter, c’est que l’acidose métabolique, qui est parfois profonde, survient alors que la fonction rénale, elle est normale ou très peu altérée. En tout cas, l’insuffisance rénale n’explique pas à elle seule la sévérité de l’acidose métabolique. Ça, c’est le contexte, on va dire, le plus facile, c’est-à-dire un contexte évocateur, des calculs urinaires de phosphate de calcium, néphrocalcinose et le tableau biologique complet Mais parfois, le diagnostic d’acidose tubulaire distale, il est beaucoup plus difficile parce qu’il y a des formes où l’acidose métabolique est très peu sévère, voire absente. On parle d’acidose tubulaire distale incomplète. Le contexte, ce sont des calculs urinaires de phosphate de calcium. Donc, on va faire un bilan de lithogénèse. On va identifier une hypocitraturie et un pH urinaire qui sera alcalin c’est ça qui permet de faire suspecter une acidose tubulaire distale, mais pour pouvoir l’affirmer, on a besoin de recourir à des explorations dynamiques. Ces explorations dynamiques, elles se font uniquement au sein de services d’exploration fonctionnelle qui sont dédiés. Il y a différents types de tests dynamiques, ça, c’est le choix du service d’exploration fonctionnelle mais tous ces tests ont pour objectif d’acidifier l’urine des patients. S’il y a une acidose tubulaire distale, le pH urinaire restera alcalin, c’est-à-dire supérieur à 5,5 pendant tout le test dynamique, ce qui permet d’affirmer cette acidose tubulaire distale. Une fois qu’on a posé le diagnostic d’acidose tubulaire distale, ce qu’il faut faire, c’est le diagnostic étiologique. Chez l’enfant, la très grande majorité des acidoses tubulaires distales, elles sont héréditaires. C’est une maladie rare, mais il y a différents gènes qui ont été décrits on en connaît cinq à l’heure actuelle. La majorité sont des formes récessives, avec parfois des débuts relativement précoces, et il y a une forme qui est autosomique dominante. Donc, chez l’enfant, on recourra à l’analyse génétique de manière assez systématique. Chez l’adulte, par contre, il y a majoritairement des formes acquises qu’il faut aller rechercher avant d’aller regarder la génétique. Dans les formes acquises, il y a des formes iatrogéniques, c’est-à-dire médicamenteuses. Il y a un certain nombre de médicaments qui sont connus pour donner des acidoses tubulaires distales. Donc, on va regarder en premier l’ordonnance du patient. Parmi ces médicaments, on peut citer tout ce qui est inhibiteur de l’anhydrase carbonique. Ils sont quasiment systématiquement associés à une acidose tubulaire distale. Dans les autres formes acquises chez l’adulte, il y a toutes les maladies auto-immunes, mais en particulier le syndrome de Gougerot-Sjögren. C’est quand même celui-là, cette maladie auto-immune qui est très souvent associée à un syndrome de Gougerot-Sjögren. Et quand on diagnostique un syndrome de Gougerot-Sjögren, il faut aller rechercher une acidose tubulaire distale. Et quand on identifie une acidose tubulaire distale chez l’adulte, il faut aller chercher un syndrome de Gougerot-Sjögren, donc en faisant un bilan auto-immun avec les dosages des anticorps anti-SSA et anti-SSB. Et enfin, dans les formes acquises de l’adulte, il y a différentes atteintes qui vont toucher la médullaire, puisque c’est cette zone qui permet d’acidifier l’urine. Donc, il y a différentes causes dont on ne va pas toutes les lister. Si on n’identifie pas de causes acquises chez l’adulte, on fera aussi une analyse génétique, puisque donc, il y a une forme qui est autosomique dominante, qui peut être de révélation plus tardive et qu’on peut diagnostiquer aussi à l’âge adulte.

Et dans ce cadre, est-ce qu’il y a des diagnostics différentiels à écarter ?

Dr Vallet : Oui, il y en a beaucoup et ça complexifie vraiment le diagnostic de l’acidose tubulaire distale. Tout d’abord, il y a toute la démarche diagnostique autour de l’acidose métabolique. Il faut bien identifier qu’elle est d’origine rénale et hyperchlorémique, de manière à écarter toutes les autres causes d’acidose métabolique, donc celles qui sont liées à l’accumulation d’un acide, qu’il soit endogène ou exogène, et la forme extra-rénale d’acidose métabolique hyperchlorémique, c’est-à-dire la perte digestive de bicarbonate. Ça peut paraître assez évident quand le contexte clinique est évocateur, un tableau de gastroentérite aiguë, mais ce n’est pas toujours aussi franc et marqué. La première démarche diagnostique est vraiment essentielle à faire, identifier le fait que l’acidose métabolique soit hyperchlorémique et d’origine rénale. Ensuite, dans les autres diagnostics différentiels à écarter, et ce n’est pas toujours évident, c’est tout ce qui favorise les calculs urinaires avec hypercalciurie et calculs de phosphate de calcium. Donc, toutes les causes d’hypercalciurie sont aussi à évoquer et à rechercher. D’autant plus que le tableau d’acidose tubulaire distale n’est pas toujours franc du point de vue biologique et c’est pour ça qu’on a quand même souvent besoin de recourir à des tests dynamiques.

Enfin, ce n’est pas vraiment un diagnostic différentiel, mais il y a un point important à soulever, c’est la néphrocalcinose. La néphrocalcinose, ça peut être une complication d’une acidose tubulaire distale, mais une néphrocalcinose, quelle que soit sa cause, peut aussi générer une acidose tubulaire distale, puisque la néphrocalcinose est une calcification du parenchyme au niveau de la médullaire, qui est donc la zone où a lieu l’acidification de l’urine. On peut donc avoir un déficit de l’acidification de l’urine chez les patients qui ont une néphrocalcinose qui est secondaire à une autre cause. Donc, quand on a et une néphrocalcinose et un tableau d’acidose tubulaire distale, il faut quand même aller rechercher une autre cause sous-jacente à la néphrocalcinose avant d’affirmer que celle-ci est secondaire à l’acidose tubulaire distale.

Et ensuite, docteur Vallet, est-ce qu’il y a des explorations complémentaires à effectuer ?

Dr Vallet : Oui, quand on identifie une acidose tubulaire distale, il faut faire le retentissement complet de cette pathologie. C’est-à-dire que, par exemple, si on l’a identifiée suite à des anomalies biologiques, l’hypokaliémie, l’acidose métabolique, il faut aller rechercher une complication rénale, la présence de calculs ou d’une néphrocalcinose. Le meilleur moyen, à l’heure actuelle, c’est de faire un scanner dit low dose, un peu irradiant, qui permet vraiment de voir très bien les calcifications rénales. Et puis, il faut rechercher le retentissement osseux, en particulier chez l’adulte, en faisant une ostéodensitométrie.

On l’aura fait lors du bilan diagnostic, mais dans les retentissements de l’acidose tubulaire distale, il y a évidemment le risque d’insuffisance rénale chronique. C’est assez fréquent d’avoir une insuffisance rénale chronique qui n’est pas forcément très sévère, mais qui est quand même présente. Donc, il faut évaluer aussi le retentissement sur la fonction rénale.

Et enfin, comme l’acidose tubulaire distale peut avoir des causes diverses et variées, il faut aussi rechercher les signes ou plutôt les retentissements associés à certaines formes d’acidose tubulaire distale. Par exemple, dans les formes héréditaires, un certain nombre sont associés à une hypoacousie, qu’il faut faire un bilan auditif, ou associés à une anémie. Et chez l’adulte, si on fait le diagnostic d’une maladie auto-immune, une acidose tubulaire distale peut révéler un syndrome de Gougerot-Sjögren. Quand on a posé le diagnostic de Gougerot-Sjögren, il faut faire un bilan systémique pour faire l’évaluation complet de cette maladie systémique.

Merci mille fois, docteur Vallet, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est l’acidose tubulaire rénale distale. Quant à nous, chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.