L’acidose tubulaire rénale distale chez l’adulte

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’explorer l’acidose tubulaire rénale distale. Et pour parler de cette maladie rare chez l’adulte, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Sandrine Lemoine. Professeur Lemoine, bonjour.

Pr. Lemoine : Bonjour.

Professeur Lemoine, vous êtes néphrologue, chef de service adjoint du service de néphrologie de l’hôpital Édouard- Herriot à Lyon et responsable pour les patients adultes du Centre de référence Maladie Rare Rénale MaReGe, sous l’égide de la filière ORKID. Pour débuter notre entretien, professeur Lemoine, quelle est la symptomatologie de l’acidose tubulaire rénale distale chez l’adulte ?

Pr. Lemoine : L’acidose tubulaire distale chez l’adulte se manifeste à peu près de la même manière que l’enfant sur le plan biologique dans un premier temps. Il persiste tout au long de la vie une acidose métabolique avec une hypokaliémie. Il existe des conséquences à long terme de l’acidose puisqu’il existe des tampons qui vont être mobilisés, notamment sur le plan osseux, pour pouvoir lutter contre l’acidose chronique. Les problèmes rénaux et les problèmes osseux qui sont la conséquence de cette acidose métabolique arrivent parce que l’os va servir de tampon à la charge acide existante. En lysant la matrice, il va y avoir une libération de phosphate de calcium et de carbonate de calcium qui vont permettre justement de libérer l’acide. Cette lyse osseuse va donc entraîner une surcharge de calcium que le rein va s’en presser d’éliminer. Il y a donc une hypercalciurie en conséquence de l’acidose métabolique. En parallèle, parce qu’il existe une acidose, il existe une réabsorption importante de citrate au niveau du tubule proximal et il va donc y avoir une hypocytraturie. On sait que le citrate est un puissant inhibiteur de la cristallisation et l’association hypercalciurie avec hypocytraturie va entraîner un risque augmenté à la fois de calcul et/ou de néphrocalcinose.

Je vous rappelle que la néphrocalcinose, c’est le dépôt de calcium dans le parenchyme rénal et que la conséquence, c’est d’entraîner une maladie rénale chronique. Quand on parle également de lyse osseuse, on sous-entend qu’il peut y avoir un problème à long terme à type d’ostéoporose, d’ostéomalacie chez le patient. Les autres symptômes dans l’acidose tubulaire distale, notamment génétique, peuvent être un problème de surdité. Et dans d’autres maladies spécifiques, il peut exister une anémie hémolytique ou une sphérocytose, mais dans le cas de mutations extrêmement spécifiques.

Et chez l’adulte, est-ce que cette maladie rare peut être secondaire à d’autres pathologies ?

Pr. Lemoine : En effet, comme vous avez déjà discuté avec mes collègues pédiatres, majoritairement chez l’enfant, on va retrouver des anomalies génétiques. Chez l’adulte, il existe aussi des acidoses tubulaires que l’on appelle secondaires. Elles peuvent être secondaires à des maladies auto-immunes, la plus fréquente et la plus connue étant le syndrome de Gougerot-Sjögren, qui va être associé très souvent à, notamment, un syndrome sec. Il existe d’autres maladies auto-immunes, plus rares, qui peuvent être associé à une acidose tubulaire distale comme le lupus, la cirrhose biliaire primitive ou certaines hépatites ou thyroïdites auto-immunes. Il existe une autre pathologie pour laquelle on peut retrouver une acidose tubulaire distale secondaire qui est une maladie de Cacchi et Ricci que l’on diagnostique dans la maladie lithiasique et qui va être associée à une anomalie de sécrétion d’acide. Ce qui est important chez l’adulte, c’est qu’on n’a pas forcément non plus des phénotypes biologiques complets. On a des acidoses tubulaires comme dans les livres, mais on a aussi des acidoses tubulaires rénales que l’on appelle incomplètes. Ces acidose tubulaires rénales incomplètes, on va plutôt essayer de les diagnostiquer quand justement, on a une maladie lithiasique ou une néphrocalcinose, associées avec des bicarbonates un peu bas dans les normes basses ou alors avec une hypocytraturie.

Dans ces cas-là, nous réaliserons des tests plus approfondis pour pouvoir diagnostiquer cette acidose tubulaire rénale incomplète.

Chez ces patients adultes, quelles explorations complémentaires réalisez-vous ?

Pr. Lemoine : Si vous avez déjà un patient avec une acidose métabolique, un test statique peut suffire avec un bilan sanguin et un bilan urinaire en regard. Si vous avez une acidose et que le pH urinaire est inadapté, vous avez une suspicion croissante, grandissante de l’acidose tubulaire rénale. Classiquement, soit vous calculez le trou anionique urinaire, mais dans le cas idéal, il faudra mesurer la monurie, l’acidité titrable, de manière à définitivement pouvoir dire qu’il existe un défaut de sécrétion des protons au niveau distal. Bien évidemment, si vous avez cette suspicion certaine d’acidose tubulaire métabolique, une fois que vous avez fait votre bilan biologique, vous allez rechercher une anomalie génétique par un test génétique. Si vous suspectez une acidose tubulaire secondaire, dans ces cas-là, vous rechercherez cliniquement un syndrome sec et vous pourrez faire un bilan auto-immun complet. Vous pouvez également, sur l’imagerie, rechercher une maladie de Cacchi et Ricci. Si vous avez, au contraire, une suspicion plutôt d’acidose tubulaire rénale distale, devant une hypocytraturie persistante et une maladie lithiasique ou une néphrocalcinose, d’autant plus si vous avez des bicarbonates normaux, mais un peu dans les limites inférieures, ou alors si vous avez une analyse de calcul, écrite un calcul de type 4 à 2, vous allez, en plus d’un bilan statique, réaliser dans ce cas-là un bilan dynamique, un test de charge acide qui sera à réaliser dans un milieu spécialisé dans un service de physiologie rénale.

Il existe plusieurs techniques, mais c’est le laboratoire de physiologie qui décidera de quelles techniques utiliser. Le principe, c’est de rendre le patient acide et de regarder l’adaptation rénale et notamment de regarder l’adaptation du pH urinaire, de la monurie et de l’acidité titrable.

Et ensuite, pour ces patients adultes qui sont touchés par cette maladie rare, professeur Lemoine, quelle prise en charge proposer ?

Pr. Lemoine : La prise en charge, elle est la même que chez l’enfant, c’est-à-dire qu’il va falloir normaliser la bicarbonatémie et la kaliémie. Il existe plusieurs galéniques et plusieurs traitements possibles. Soit, vous pouvez prescrire du bicarbonate de sodium, mais quand il existe une hypokéliémie, on préfère utiliser du bicarbonate de potassium ou du citrate de potassium, pour pouvoir à la fois normaliser la bicarbonatémie, mais également la citraturie. Il existe beaucoup de traitements. Il existe des nouveaux traitements actuellement sur le marché pour pouvoir potentialiser et normaliser plus facilement la bicarbonatémie, la kaliémie et la citraturie. Ce qu’il faut savoir souvent, c’est que le citrate n’est pas toujours très bien toléré, peut donner des douleurs digestives et c’est la raison pour laquelle certains praticiens préfèrent prescrire du bicarbonate. Il n’y a pas de recommandation pour la prescription de thiazide actuellement, même s’il existe une hypercalciurie. On préfère se focaliser sur la normalisation de la bicarbonatémie, puisque si vous diminuez l’acidose, en théorie, vous allez diminuer l’hypercalciurie. On est aussi vigilant sur l’alimentation, il faut limiter la charge acide des patients, c’est-à-dire leur consommation en protéine, et favoriser la consommation de fruits et de légumes. Dans la prise en charge du patient, il ne faudra pas oublier de le prévenir des risques de décompensation ionique, et notamment en cas de gastro entérique importante, de diarrhée, de vomissement.

Et le patient devra être vigilant, contrôler sa biologie et parfois, augmenter son traitement en cas de symptômes importants. Bien évidemment, il faudra prendre en charge la cause sous-jacente, notamment auto-immune, si vous avez une acidose tubulaire rénale secondaire. Et il ne faut surtout pas oublier la prise en charge ORL de ces patients qui ont besoin d’un appareillage et qu’ils voient de manière spécifique un ORL qui connaisse bien la pathologie.

Et pour conclure, professeur Lemoine, quel suivi est recommandé pour ces patients adultes ?

Pr. Lemoine : Tout d’abord, un suivi biologique avec le bicarbonate sanguin, avec la kaliémie sanguine. Le rythme de suivi va être dépendant de la stabilité biologique du patient et de son observance. On va également contrôler la fonction rénale avec l’estimation du débit de filtration glomérulaire, puisqu’on sait que ces patients ont tendance à la néphrocalcinose. On va également surveiller les urines de 24 heures, tout d’abord avec le volume urinaire, puisque plus le patient va avoir un volume urinaire élevé, plus il va diminuer son risque de calcul rénal. On surveillera en parallèle la calciurie de ce patient et la citraturie. Une échographie rénale est proposé tous les un à deux ans pour pouvoir vérifier qu’il n’y a pas de nouveaux calculs rénaux, pour pouvoir identifier l’existence, l’apparition ou l’aggravation d’une néphrocalcinose. L’échographie rénale n’est pas forcément la meilleure des imageries. En théorie, le scanner low dose est une imagerie qui sera bien plus performante, mais qu’il faut quand même limiter pour éviter l’irradiation trop importante. Et vous pouvez switcher entre l’un et l’autre en fonction de votre patient, bien évidemment. Pour le suivi osseux, vous pouvez proposer une ostéo densitométrie tous les deux à trois ans. Puis bien sûr, vous n’oublierez pas le suivi ORL des patients qui ont une surdité.

Merci mille fois, professeur Lemoine, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est l’acidose tubulaire rénale distale chez l’adulte. Quant à nous, chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet : www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.