Qu'appelle-t-on orbitopathie basedowienne ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous découvrons une nouvelle maladie rare, l’orbitopathie basedowienne. Et pour nous en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Delphine Drui. Bonjour docteur Drui.

Dr Drui : Bonjour, bonjour à tous.

Docteur Drui, vous êtes endocrinologue, praticien hospitalier au sein du service d’endocrinologie, diabétologie, nutrition du CHU de Nantes. Vous êtes clinicien expert du Centre de compétences des maladies rares endocriniennes de la filière FIRENDO et vous coordonnez la RCP nationale du réseau FREE-ORB, France Réseau d’Etude sur l’Orbitopathie Basedowienne. Alors, pour débuter notre entretien, Docteur Drui, qu’appelle-t-on orbitopathie basedowienne ?

Dr Drui : L’orbitopathie basedowienne ou orbitopathie dysthyroïdienne, c’est une atteinte ophtalmologique associée à un dysfonctionnement auto-immun de la thyroïde. Dans près de 90% des cas, il s’agit de la maladie de Basedow. Et en général, cette orbitopathie basedowienne survient dans les deux ans qui suivent le diagnostic de maladie de Basedow. Mais la majorité des patients avec une maladie de Basedow ne feront pas d’orbitopathie basedowienne. Et si une orbitopathie basedowienne survient, dans la très grande majorité des cas, plus de 90% des cas, elle sera légère ou mineure. Elle est plus rarement modérée à sévère, environ 6% des cas, et heureusement, très rarement sévère, menaçant le pronostic visuel. Là, c’est à peu près 0,5% des cas. Donc, cette orbitopathie basedowienne, elle survient plutôt chez les femmes, qui présente également plus souvent une maladie de Basedow. Et l’incidence de l’orbitopathie basedowienne modérée à sévère est évaluée dans les registres nord-européens à 2,5 à 16 nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an pour la femme et beaucoup moins chez l’homme, 0,5 à 3 nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an pour les hommes. Donc, si on voulait résumer, on pourrait dire que la forme modérée à sévère, c’est autour d’un nouveau cas pour 10 000 habitants par an, ce qui en fait une complication rare d’une maladie fréquente puisqu’on parle de maladie rare quand ça touche moins d’une personne pour 2 000 et d’une maladie fréquente parce que la maladie de Basedow touche autour de 1% de la population.

Merci docteur Drui. Quelles sont les manifestations cliniques qu’on peut observer chez les patients qui sont touchés par une orbitopathie basedowienne ?

Dr Drui : Alors, tout d’abord, l’hyperthyroïdie peut être responsable d’une rétraction de la paupière, en particulier supérieure, qui disparaîtra avec la normalisation du bilan thyroïdien. Et donc là, il ne s’agit pas d’une orbitopathie basedowienne en tant que telle. C’est lié à l’hyperthyroïdie et ça régressera. Mais si on parle de l’orbitopathie basedowienne, les signes cliniques ou symptômes les plus fréquents sont la modification du regard, de l’apparence des yeux qui peuvent paraître gros, voire exorbités. C’est ce qu’on appelle, nous, dans notre jargon, l’exophtalmie. Elle est due au fait que les yeux sont poussés en avant par les tissus gonflés dans l’orbite. Ça va être aussi une inflammation des yeux. L’inflammation, c’est la rougeur, le gonflement des paupières, de la conjonctive. Ça va pouvoir donner une irritation des yeux, une sensation de grains de sable, de sécheresse oculaire, avec un larmoiement, une hyper sensibilité à de la lumière. Et parfois, cette irritation, elle peut être vraiment très vive, voire douloureuse au réveil, surtout lorsqu’il est difficile de fermer les yeux la nuit. Ça peut aussi donner des douleurs dans ou en arrière des yeux, en bougeant ou en ne bougeant pas les yeux. Et parfois, seulement dans certaines directions du regard. Et enfin, ça peut donner une vision floue ou une vision double. Et avec tous ces symptômes, on va définir en fonction de l’intensité de ces symptômes, une orbitopathie basedowienne qui est plutôt dite mineure, si les signes sont peu marqués, c’est-à-dire en particulier, par exemple, que l’exophtalmie est de moins de 3 millimètres par rapport à la norme ou la rétraction de paupière moins de 2 millimètres. Sinon, si c’est au-delà de ces chiffres, on va parler d’orbitopathie modérée à sévère. Et puis, ce que je vous disais en introduction, c’est qu’elle peut aussi menacer le pronostic visuel, soit parce que l’œil est tellement poussé vers l’avant que la cornée, la lentille qui est au-dessus de l’œil, va être exposée et donc va pouvoir s’abîmer. On va pouvoir avoir ce qu’on appelle un ulcère de la cornée, soit parce que l’œil va pousser, mais plutôt vers l’arrière et va aller comprimer le nerf optique ou donner une élongation, un étirement de son nerf si l’œil est poussé vers l’avant. Ça, ça va être une atteinte du nerf optique qui permet la vision. C’est vraiment important de définir la sévérité de l’orbitopathie bassovienne parce qu’on ne va pas agir de la même manière. Et puis, c’est aussi important de définir si on est en a en face, qu’on y est active ou inactive. La phase active, c’est le fait d’être dans une phase aiguë où là, on aura une efficacité vraiment pleine des traitements médicamenteux qu’on va proposer. Du coup, on va rechercher des signes d’activité. Pour ça, on a un score d’activité clinique qu’on cote sur sept points. Il y a deux points qui sont des signes subjectifs. On en a parlé, c’est les douleurs spontanées en arrière de l’œil ou à la mobilisation de l’œil. Et puis après, on a cinq points qui sont des points d’inflammation. Il y a deux points sur des rougeurs, rougeur de la paupière ou rougeur de la conjonctive, la partie blanche de l’œil. Et puis après, il y a les œdèmes. C’est pareil, c’est soit l’œdème de la paupière, soit l’œdème de la conjonctive. Dans notre jargon, on appelle ça un chémosis. Ou alors encore l’œdème de la caroncule. La caroncule, c’est la petite excroissance qu’on a à l’angle interne de l’œil et qui peut être gonflée. On dit que si l’orbitopathie ne présente pas de signes inflammatoires, c’est-à-dire que si on a moins de trois points sur ces sept, on va être dans une phase inactive, une phase froide, une phase séquellaire où là, on va proposer plutôt des traitements des séquelles pour permettre un retour à un aspect plus normal de l’œil. La dernière chose peut-être à savoir, c’est que dans la plupart des cas, ça va toucher les deux yeux. Mais parfois, c’est asymétrique, il y a un œil qui est plus touché que l’autre. Et dans de rares cas, moins de 15% des cas, ça va toucher qu’un seul œil. Avec parfois la possibilité que ça touche le deuxième œil secondairement, mais parfois, ça va toucher qu’un seul œil. Et dans la plupart des cas, on disait, ça associait une maladie de Basedow, une hyperthyroïdie, mais parfois, cette orbitopathie basedowienne va survenir avant l’hyperthyroïdie. Et là, le diagnostic est plus difficile parce qu’on ne connaît pas encore la maladie de Basedow chez le patient, donc il peut y avoir un peu d’errance diagnostique. Dans l’errance diagnostique, c’est important vraiment de faire attention de ne pas le confondre avec une conjonctivite allergique parce que l’orbitopathie basedowienne, ça ne gratte pas. Ça ne donne pas de sécrétion oculaire de pellicules jaunes au réveil. La conjonctivite allergique, elle, elle ne va pas donner d’exophtalmie, de yeux plus gros, exorbités. Non, la conjonctivite, ça ne donne jamais ça. Donc, attention à ne pas confondre conjonctivite et orbitopathie basedowienne, qui sont souvent des pièges au départ. Et donc, si le patient on sait qu’il a une maladie de la thyroïde, il faut qu’il le mentionne. Voilà ce que je voulais vous dire un petit peu sur comment se traduit cliniquement l’orbitopathie basedowienne.

Merci docteur Drui, c’est très clair. Alors, comment survient une orbitopathie basedowienne ? Quelle est la physiopathologie de cette maladie est rare ?

Dr Drui : Alors, l’orbitopathie basedowienne, on a un peu dit, c’est une maladie qui est inflammatoire et qui est induite par un phénomène auto-immun, qui va toucher, on a dit, les paupières, les glandes lacrymales, le muscle, le tissu adipeux, le tissu gras qui est situé dans l’orbite en arrière de l’œil. Il existe un lien entre la TSH. La TSH, c’est une hormone qui est produite par l’hypophyse. L’hypophyse, c’est une glande située à la base du cerveau, qui est le chef d’orchestre de toutes les glandes de l’organisme. Cette hypophyse va produire la TSH, l’hormone qui stimule la thyroïde et qui va stimuler la production des hormones thyroïdiennes en se fixant sur un récepteur qui s’appelle le récepteur à la TSH. Là, on va avoir la présence d’anticorps dirigés contre le récepteur à la TSH. Et ce qui est un peu surprenant, c’est que ce récepteur à la TSH est bien sûr présent sur la thyroïde, mais il est aussi présent au niveau orbitaire. Et la stimulation de ce récepteur au à un niveau orbitaire, en association à la stimulation d’un autre récepteur. Cet autre récepteur, il s’appelle le récepteur à l’IGF-1, la co-stimulation de ces deux récepteurs va induire une différenciation des fibroblastes. Alors, un fibroblaste, c’est des cellules jeunes peu différenciées du tissu qu’on a en arrière de l’œil, en myofibroblaste, en cellules musculaires et en cellules adipeuses, cellules graisseuses, qui va induire une augmentation du volume des muscles et de la graisse en arrière de l’œil. Et comme la cavité où est située l’œil, la cavité orbitaire, est inextensible, puisque ce sont des parois qui sont osseuses, donc rigides, cette augmentation de volume dans une boîte inextensible va induire l’exophtalmie, la protrusion, l’avancement du globe oculaire qui va paraître globuleux, ou alors, on le disait, la compression du nerf optique qui sort à l’arrière de cette cavité dans le canal optique, de fait, avec un retentissement quasiment sur la vue, avec une diminution de la vision des couleurs, une diminution de la vision tout court. Et puis, enfin, l’infiltration des muscles, elle, va rendre les muscles plus rigides, plus raides. Ils pourront moins s’étendre et lorsque l’œil bouge lors des mouvements de l’œil, ils vont être restreints, ils vont moins bien bouger, ce qui va entraîner une vision double, ce qu’on appelle une diplopie, si les yeux ne peuvent pas regarder ensemble dans la même direction.

Est-ce qu’il existe des facteurs de risque d’apparition ou d’aggravation de cette orbitopathie basedowienne ?

Dr Drui : Oui, vous avez raison, c’est très important à aborder ce point parce qu’il y a des facteurs de risque qui sont bien sûr non modifiables, qui touchent plus souvent les personnes caucasiennes. Et donc, il existe probablement une susceptibilité génétique qui est encore mal élucidée. Et puis, elle touche plus souvent les femmes, comme on l’a déjà dit, mais les hommes font souvent des formes plus sévères. Et ça, c’est vraiment des facteurs de risque non modifiables. Par contre, il existe des facteurs de risque, eux, qui sont modifiables. Le premier, c’est le statut thyroïdien instable et en particulier l’hypothyroïdie, le manque d’hormones thyroïdiennes. Et donc, c’est important dans la prise en charge de la maladie de Basedow d’obtenir une thyroïde, c’est-à-dire un statut thyroïdien normal, rapidement et durablement. Ensuite, il y a l’importance de l’auto-immunité thyroïdienne et des taux d’anticorps qui sont très élevés vont induire de manière plus certaine une orbitopathie basedowienne. Ça, on peut agir avec des traitements régulant l’immunité. Il y a un autre facteur de risque qui est vraiment important, c’est le tabagisme, parce que c’est un facteur de risque de voir apparaître l’orbitopathie basedowienne, mais aussi d’aggravation de l’orbitopathie basedowienne et de résistance au traitement et même de récidive après le traitement. Donc, le tabagisme multiplie par 2 à 10 le risque de développer une orbitopathie basedowienne par rapport au non-fumeur. Et ce risque, il est exponentiel. Donc, c’est vraiment important de connaître ce facteur de risque parce qu’il est modifiable et il est impératif d’accompagner les patients vers un sevrage tabagique par tous les moyens possibles. Enfin, il y a une modalité de traitement de la maladie de Basedow qui est l’iode radioactif ou l’irathérapie, qui est un facteur de risque de développer une orbitopathie basedowienne, a fortiori si on est fumeur et/ou si on présente déjà des petits signes d’orbitopathie basedowienne. Et puis, des nouveaux facteurs de risque ont été identifiés les dernières années, qui sont le diabète et l’hypercholestérolémie non traités ou insuffisamment traités. Il est donc important de traiter en parallèle de traitement de l’orbitopathie basedowienne, le diabète et l’hypercholestérolémie.

Merci docteur Drui. Alors, pour conclure votre entretien, en cas de doute ou de suspicion à qui adresser les patients ?

Dr Drui : Il faut adresser le patient, soit à un endocrinologue qui s’occupe des glandes et en particulier de la thyroïde, soit à un ophtalmologue. Si on a déjà cette suspicion, c’est important de l’exprimer d’emblée. Et puis, il faut savoir qu’il existe des centres experts régionaux dont vous pouvez trouver les coordonnées sur le site de la Société Française d’endocrinologie, la SFE. Et vous trouverez d’ailleurs sur ce site beaucoup d’autres informations à destination des patients et des médecins qui les prennent en charge. Si vous voulez chercher des informations, n’hésitez pas à taper dans votre moteur de recherche : orbitopathie, Société Française d’Endocrinologie, et vous trouverez beaucoup d’éléments qui pourront vous aider.

Un grand merci, docteur Drui, de nous avoir éclairé sur cette maladie rare, qu’est l’orbitopathie basedowienne. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette maladie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.