Qu'appelle-t-on tumeur desmoïde ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous découvrons une nouvelle maladie rare, les tumeurs desmoïdes. Et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Maud Toulmonde. Bonjour docteur Toulmonde.

Dr Toulmonde : Bonjour.

Docteur Toulmonde, vous êtes oncologue médical à l’Institut Bergonié à Bordeaux, où vous animez d’ailleurs la réunion de consultation pluridisciplinaire Sarcomes. Vous êtes secrétaire adjointe du comité d’administration du Groupe Sarcome Français, dont vous êtes coordonnatrice de la base de données clinico-biologique nationale, et vous êtes clinicien expert du Centre de référence sarcomes de l’Institut Bergonié, au sein du Réseau NETSARC, le Réseau National de Référence pour la prise en charge des Sarcomes et des tumeurs conjonctives rares.

Alors, pour débuter notre entretien, docteur Toulmonde, qu’appelle-t-on exactement tumeur desmoïde et que sait-on aujourd’hui de sa fréquence dans la population ?

Dr Toulmonde : Alors, une tumeur desmoïde, c’est aussi appelé une fibromatose desmoïde. C’est une tumeur rare qui se développe à partir des tissus conjonctifs et notamment de cellules de type fibroblaste ou myofibroblaste. Alors, la particularité importante, c’est que ça n’est pas un cancer au sens classique du terme. Tumeur desmoïde ne donne jamais de métastase. En revanche, elle peut être localement agressive. Elle peut infiltrer les tissus adjacent, les muscles, les nerfs, les vaisseaux, certains organes, en fonction d’où elle se trouve. Et donc, elle peut devenir invalidante localement. On la classe parmi les tumeurs qu’on dit intermédiaires, donc entre les lésions totalement bénignes et les lésions considérées comme malignes. En ce qui concerne la fréquence, c’est une maladie, on l’a dit, extrêmement rare. L’incidence, on l’estime autour de 2 à 5 nouveaux cas par million d’habitants par an. Donc, en ordre de grandeur, en France, c’est quelques centaines de nouveaux cas par an de diagnostiqués. Et puis, la prévalence, c’est difficile à déterminer. C’est une maladie, on va le voir, on va en discuter un peu après. L’évolution peut être très longue. Certaines tumeurs peuvent régresser spontanément. Alors, un petit peu d’épidémio aussi, si je peux me permettre. Elle survient à tout âge, mais elle touche plus préférentiellement les adultes jeunes, avec un pic autour de 30, 40 ans. Et il existe également une prédominance féminine avec environ deux femmes pour un homme, selon les séries, qui peuvent présenter des tumeurs desmoïdes. Alors, cette prédominance, elle a fait suspecter depuis longtemps un rôle des hormones, mais on revient actuellement sur ces éléments et on pense plutôt que la distension mécanique pourrait peut être un facteur, et notamment chez des femmes qui ont eu des grossesses.

Et où est-ce que ces tumeurs peuvent se développer dans l’organisme ? Est-ce qu’il existe des localisations qui sont plus fréquentes que d’autres ?

Dr Toulmonde : Alors, ces tumeurs, elles peuvent survenir partout où il y a du tissu conjonctif, mais on distingue classiquement trois grandes localisations. La première, c’est la paroi abdominale. Comme je viens de l’évoquer, cette localisation, elle est assez caractéristique, notamment chez des femmes jeunes, et donc parfois dans les contextes de grossesses post-partum ou après une chirurgie abdominale, comme une césarienne. Il existe aussi des localisations extra-abdominales au niveau des membres, notamment ceinture scapulaire, paroi thoracique, le cou, la tête, beaucoup plus rarement. Et puis, il existe aussi des formes intra-abdominales qui sont rares, qui peuvent survenir au niveau de ce qu’on appelle le mésentère, qui est des tissus entourant l’intestin. C’est une localisation importante parce que la tumeur peut alors être peu visible, mais avoir des conséquences quand même au niveau digestif. Et je ne l’ai pas mentionné dans la question que vous m’avez posée juste avant sur ce qui concerne la fréquence, mais ces tumeurs desmoïdes mésentériques, elles peuvent survenir aussi dans le cadre de ce qu’on appelle les tumeurs associées à une maladie génétique, la polypose adénomateuse familiale ou PAF, qui est liée à une altération du gène APC et qui peut être associée à un surrisque de cancer colorectal. Ça représente moins de 5% des tumeurs desmoïdes au total.

Merci docteur Toulmonde, c’est très clair. Alors, cliniquement, quels sont les symptômes provoqués par une tumeur desmoïde et quelles peuvent être ses conséquences sur la vie quotidienne des patients ?

Dr Toulmonde : Les symptômes, ils dépendent de la localisation qu’on vient d’évoquer et puis de la taille, évidemment, et de la vitesse d’évolution. Le symptôme le plus simple, c’est une boule, c’est une masse, une tuméfaction qui peut être un peu indurée. Et la douleur. La douleur, elle est fréquente, elle est liée à la compression, l’infiltration des structures voisines. Si la desmoïde, elle est située à côté d’un nerf, on imagine bien qu’elle va pouvoir donner des douleurs en lien avec cette compression. La desmoïde, elle peut aussi donner des douleurs en elle-même. Les patients décrivent fréquemment des douleurs en coup d’aiguille spontanées. Et à ce moment-là, elle peut même être petite, mais être quand même douloureuse. L’autre chose aussi, c’est si la desmoïde se situe au niveau des membres, elle peut provoquer une limitation dans les mouvements. Elle peut impacter, elle est dans le muscle, elle peut impacter les mouvements au niveau des membres. Mais elle peut également être totalement asymptomatique et être découverte fortuitement lors d’une imagerie, notamment au niveau abdominal. Elles peuvent donc donner des douleurs chroniques, des difficultés à marcher, à utiliser un de ses membres touchés, également à dormir, à travailler. On voit qu’il y a effectivement comme symptôme aussi un impact psychologique important, et notamment aussi lorsqu’on a une masse visible, mais qu’il y a une incertitude sur le comportement de la maladie. On voit que les conséquences sur la vie quotidienne, elles peuvent être importantes.

Et comment est-ce qu’elles surviennent, ces tumeurs desmoïdes ? Qu’est-ce qu’on sait des mécanismes à l’origine de leur développement ?

Dr Toulmonde : C’est une partie intéressante. On sait aujourd’hui que dans la majorité des tumeurs desthmoïdes, il existe une anomalie d’une voie biologique appelée la voie Wnt/bêta-caténine. Pour simplifier, cette bêta-caténine, c’est une protéine qui participe à la communication entre les cellules pour contrôler leur prolifération, et notamment les fibroblastes. On a dit que les desmoïdes, elles survenaient dans le tissu conjonctif et notamment dans les processus de cicatrisation. Et dans la très grande majorité des cas, les tumeurs desmoïdes ont une mutation d’un des gènes qui code cette bêta-caténine. Comme je l’ai dit, dans les tumeurs associées à la polypose adénomateuse familiale, c’est un autre gène, le gène APC, qui est touché, mais il participe de la même voie de signalisation, de la voie Wnt/bêta-caténine. Et donc, cette mutation, elle entraîne une suractivation, une accumulation anormale de la protéine dans la cellule et donc favorise la prolifération et la survie cellulaire. C’est la voie principale. Mais il y a d’autres voies aussi qui sont associées et qui vont avoir un rôle dans la persistance. Maintenant, on le sait, l’amplification du signal de cicatrisation déréglée. C’est un peu ça, en fait, les tumeurs desmoïdes, notamment la voie Notch, qui communique avec la voie bêta-caténine, ce qui a actuellement un intérêt thérapeutique. Et j’imagine que vous aurez l’occasion d’en discuter avec d’autres intervenants sur cette thématique sur le plan thérapeutique. Et puis, il y a aussi des facteurs favorisants, comme on l’a évoqué aussi, chirurgie, traumatisme local, certaines situations comme la grossesse. Alors, il faut être prudent. Ça ne veut pas dire qu’un traumatisme ou une grossesse va causer directement une tumeur desmoïde, mais que ça va plutôt être des facteurs susceptibles de participer au déclenchement ou à la croissance d’une desmoïde chez une personne déjà prédisposée à cette lésion.

Vous l’avez rapidement évoqué, les tumeurs desmoïdes ont la particularité d’avoir une évolution très variable. Comment est-ce qu’on peut expliquer ce comportement si particulier ?

Dr Toulmonde : Alors, c’est probablement ce qui est le plus déroutant actuellement pour les patients comme pour les médecins qui prennent en charge ces patients. On ne sait pas trop. Il y a plusieurs cas de figure, effectivement. Globalement, on dit un tiers, un tiers, un tiers des patients qui vont avoir une tumeur desmoïde peuvent observer après l’apparition de la lésion, une régression spontanée de la lésion sans forcément qu’on agisse dessus. Pour un tiers des cas, globalement, la maladie va se stabiliser sans forcément qu’on intervienne non plus. Et puis, en revanche, on a une partie des patients pour qui la lésion va augmenter de volume ou être impactante avec les symptômes qu’on a évoqués plus haut. Et donc là, il va falloir agir. Leur évolution, on ne le sait pas trop. On pense que le site anatomique peut jouer un rôle. Elles mettent beaucoup de temps à devenir symptomatiques. Les caractéristiques moléculaires aussi, mais on a des difficultés à… Il y a des données discordantes sur l’impact pronostique des différents types de mutations de cette bêta-caténine. Et ce qu’on sait surtout, c’est qu’il y a un rôle important du microenvironnement tumoral. La tumeur, ce n’est pas que les cellules malades, c’est aussi toutes les cellules qu’il y a autour, immunitaires, les vaisseaux, la matrice extracellulaire qui entoure les cellules. Et c’est cette partie-là qu’on comprend le moins actuellement, mais qui pourrait expliquer pourquoi certaines vont régresser, pourquoi certaines vont plutôt avoir tendance à évoluer. Ce qui amène à considérer les patients au cas par cas, puisque chaque tumeur, finalement, possède une combinaison particulière de caractéristiques anatomiques, cliniques, biologiques.

Merci docteur Toulmonde. Alors, pour conclure, pour un médecin de première ligne qui est confronté à ces signes cliniques, ceux que vous avez évoqués, quel réflexe avoir et à qui adresser les patients ?

Dr Toulmonde : Alors, le réflexe à avoir le message principal chez un adulte jeune qui a une masse profonde dans les tissus mous qui augmente de volume. Même si elle n’est pas très douloureuse, il faut évoquer de principe le diagnostic de tumeur desmoïde ou de tumeurs des tissus mou, d’ailleurs, en général. Et donc, la première chose à faire, c’est de caractériser la masse par une imagerie, surtout pas se précipiter pour l’opérer, mais déjà faire une imagerie, une échographie dans un premier temps, et puis une IRM lorsqu’une lésion est profonde. Et si une tumeur desmoïde est suspectée, à ce moment-là, il faut discuter d’une biopsie. Et cette biopsie, elle doit de préférence être organisée dans un circuit spécialisé expert. D’une part parce que la biopsie, le choix de la technique peuvent avoir des conséquences sur la prise en charge ultérieure. Et puis aussi parce que le diagnostic peut être difficile. On a dit, c’est des tumeurs qui sont très rares. Il y a des études qui ont montré que près d’un tiers des patients biopsiés hors centre expert pour une tumeur desmoïde pouvaient avoir un diagnostic différent, erroné de lésions bénignes, mais aussi de types de lésions non caractérisées. En tout cas, qu’on passe à côté du diagnostic de desmoïde, ce qui peut avoir un impact sur la prise en charge. Puis, il y a une analyse qui doit être réalisée. On l’a évoqué, les mutations de bêta-caténine permettent de confirmer le diagnostic. Et donc, c’est là le message principal. Donc, une imagerie pour caractériser, y penser, une imagerie et puis référer les patients au centre de référence. Et donc, c’est là qu’intervient le Centre NETSARC, que vous avez évoqué plus tôt. En France, on est très bien organisé pour la prise en charge de ces maladies rares via le réseau NETSARC, qui est un réseau de référence, une vingtaine de centres spécialisés qui connaissent ce type de pathologie et on prend en charge les patients rapidement pour l’orientation diagnostique et aussi la prise en charge thérapeutique derrière qui en découle.

Un grand merci, docteur Toulmonde, de nous avoir éclairé sur cette maladie rare que sont les tumeurs desmoïdes. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité. Nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.