Prendre en charge la Myopathie de Duchenne

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’explorer la dystrophie musculaire de Duchenne. Et pour évoquer l’accompagnement des patients touchés par cette maladie rare, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Juliette Ropars. Docteur Ropars, bonjour.

Dr Ropars : Bonjour et bonjour à tous.

Docteur Ropars, vous êtes neuropédiatre, responsable du site pédiatrique du Centre de référence maladie rare des maladies neuromusculaires, Atlantic Océanie Caraïbes de Brest, de la filière Filnemus. Vous êtes coordinatrice de la RCP nationale et de la commission essais thérapeutiques pédiatriques de la filière Filnemus.

Alors, pour débuter notre entretien, Docteur Ropars, quels sont les enjeux de la prise en charge des patients touchés par une dystrophie musculaire de Duchenne ?

Dr Ropars : Alors, actuellement, il n’y a pas de traitement permettant de guérir la maladie de Duchenne. La prise en charge des patients, elle repose donc sur l’optimisation de leurs capacités musculaires, sur la prévention et le traitement des complications, notamment des complications cardiaques et respiratoires. Cette prise en charge médicale, elle est instaurée dans le cadre d’un suivi médical qui est évidemment régulier et qui se fait en consultation pluridisciplinaire neuromusculaire, et dès le diagnostic de la maladie. Les soins, évidemment, dépendent de l’évolution de la maladie et de chaque personne, des besoins de chaque personne. Ils sont réajustés au cours du temps, dès que nécessaire. Cette prise en charge, actuellement, repose donc sur de la rééducation, des traitements pour faciliter la respiration, comme la ventilation assistée lorsque cela est nécessaire, la prescription de médicament, des corticoïdes ou des médicaments pour le cœur, et puis parfois des interventions chirurgicales. Il s’agit donc actuellement d’une prise en charge symptomatique pluridisciplinaire qui vise à optimiser le confort, la qualité de vie qui est vraiment essentiel, mais également l’espérance de vie. En effet, au cours des dernières décennies, ces soins pluridisciplinaires ont évolué et cela a permis, c’est maintenant scientifiquement prouvé, que la prise en charge et multidisciplinaire, avec ce que je citais précédemment, kinésithérapie respiratoire, assistance respiratoire, des traitements cardioprotecteurs et la prise en charge orthopédique, tout cela a permis d’augmenter l’espérance de vie des malades atteints de maladie de Duchenne de plus de 20 ans.

Pour cette prise en charge pluridisciplinaire, il y a des panels d’experts nationaux et internationaux qui mettent à jour régulièrement les protocoles de soins. On dispose maintenant de guides à la fois internationaux, mais également de de protocoles de soins à l’échelle nationale avec des PNDS qui sont facilement disponibles sur le site de l’HAS. Ces protocoles de soins, ils permettent de répondre aux besoins des patients dont la survie maintenant est prolongée. Ça fournit des conseils aux acteurs de proximité sur les progrès en matière d’évaluation et d’intervention. Ça prend également en compte les thérapies émergentes de la maladie de Duchenne. Et puis, pour ces patients, un des enjeux aussi, c’est l’urgence. Et donc, en cas d’urgence, il y a des cartes d’urgence de Duchenne, mises en place par la filière Filnemus, pour avoir les recommandations importantes pour la sécurité et la prise en charge spécifique de ces malades.

Et en France, comment est-elle structurée cette prise en charge des jeunes patients ?

Dr Ropars : Le suivi, il doit être initié le plus précocement possible pour optimiser l’espérance de vie et la qualité de vie. L’organisation des soins, elle se fait depuis l’annonce diagnostic et durant toute l’évolution de la maladie. C’est essentiel d’assurer vraiment la continuité des soins. Ces soins, ils impliquent des spécialistes de santé centres experts, neuropédiatres, neurologues pour les patients adultes, des médecins de médecine physique et de réadaptation, des cardiologues, des pneumologues, psychologues, ergothérapeutes, et puis des acteurs de proximité : le médecin traitant, les rééducateurs, le prestataire, les structures médico-sociales, les associations de patients aussi. Il y a un réseau ville-hôpital qui intègre les services de soins et les établissements scolaires. C’est primordial pour réaliser des véritables parcours de soins pour ces patients, parce que toutes les compétences de ces personnes-là, de ces acteurs sont nécessaires. L’évolution de la maladie et la gravité des atteintes liées à la maladie de Duchenne nécessite une approche multidisciplinaire. À cet effet, il y a des consultations dédiées aux maladies neuromusculaires qui se sont mises en place en France dans des centres experts de ces maladies neuromusculaires. Ces centres, ils ont été identifiés et labellisés au cours des derniers plans maladie rare, un, deux et 3, identifiés au sein de la filière maladie rare neuromusculaire Filnemus.

Il y a des centres dans chaque région. L’identité de ces centres est disponible sur le site de Filnemus. Et au sein de ces centres experts se déroulent des consultations multidisciplinaires qui permettent à l’enfant et à l’adulte de voir les spécialistes et d’avoir les examens complémentaires nécessaires sur une unité de lieu et une unité de temps. C’est-à-dire que les patients viennent sur une demi-journée à deux jours en fonction des besoins à l’hôpital et ils voient au cours de cette journée le cardiologue, l’orthopédiste, le pneumologue, et ils ont également les examens complémentaires nécessaires au suivi de leurs maladies.

Si on s’intéresse maintenant à l’aspect moteur des patients touchés, quelle prise en charge médicale proposer ?

Dr Ropars : Une évaluation de la fonction motrice à chaque consultation pluridisciplinaire, elle est essentielle pour affiner la prise en charge et mesurer l’évolution de la maladie, parce que l’évolution est hétérogène en fonction des malades, et les décisions thérapeutiques et l’évaluation des effets est important à chaque évaluation pluridisciplinaire.

La fonction motrice chez les malades de Duchenne, elle évolue en trois phases. Dans un premier temps, l’enfant continue à progresser jusqu’à une phase de plateau où là, on a une absence de progrès. Et puis après, on a le déclin des fonctions motrices. Donc, ça touche d’abord la marche, avec une perte de la marche qui intervient entre 7 et 14 ans. Et puis ensuite, on a une atteinte, malheureusement, des fonctions des membres supérieurs. Ce déficit musculaire, il a aussi des conséquences orthopédiques chez l’enfant en croissance, avec l’apparition de rétractions musculaires et tendineuses, et puis des rétractions articulaires. Donc, en fonction de l’évolution de la maladie et des besoins de l’enfant ou de l’adulte, on va faire un bilan régulier avec un bilan articulaire pour voir quels sont les un bilan fonctionnel pour voir les conséquences dans la gestuelle, dans la force et la fatigue, et puis un bilan de l’autonomie et de l’environnement. Et avec ce bilan-là, on va adapter la prise en charge en kinésithérapie et puis les aides aux déplacements et des appareillages. Ces patients, ils vont être suivis en kinésithérapie de manière régulière. Alors, c’est à peu près trois fois par semaine. Ça permet d’optimiser la fonction musculaire et puis surtout de prévenir les rétractions articulaires.

Alors, pour ces malades atteints de maladie de Duchenne, on conseille de ne pas forcer sur les activités physiques et de s’arrêter avant le seuil de fatigue ou de douleur. Puis, avec le temps, on a l’utilisation d’un fauteuil roulant électrique qui permet une bonne autonomie de déplacement. À cette prise en charge rééducative, on associe fréquemment des corticoïdes pour la prise en charge motrice, parce que les corticoïdes prescrits au long cours ont montré que chez la majorité des patients, mais pas tous, cela permet de ralentir la progression de la maladie et notamment de ralentir la perte de la marche. En gros, ça ralentit d’environ deux ans en moyenne. Mais ça, a priori, ça a également un intérêt sur la préservation des capacités respiratoires. Les corticoïdes, on les débute le plus souvent entre quatre et six ans. Et des mesures complémentaires sont recommandées pour ces corticothérapies au long cours pour minimiser les effets secondaires comme la fragilisation osseuse qui nécessite la prescription de vitamines D et de calcium et un suivi diététique avec un régime pauvre en sel. Et puis, on suit régulièrement les effets secondaires. On vérifie le poids, on vérifie s’il n’y a pas de signes d’ostéopénie.

Et enfin, au niveau moteur, on a les conséquences de l’atteinte motrice avec les déformations orthopédiques, notamment au moment de l’adolescence. C’est une période de forte croissance qui accélère les déformations de la colonne vertébrale et on a régulièrement besoin des orthopédistes avec la nécessité d’interventions chirurgicales pour maintenir le dos droit et soulager les muscles respiratoires grâce à ce qu’on appelle une arthrodèse vertébrale.

Et au-delà de l’aspect moteur, cette fois, quels autres types de prises en charge sont recommandés ?

Dr Ropars : Il y a le suivi cardiaque et le suivi respiratoire qui sont essentiels parce que les patients atteints de maladie de Duchenne ont un risque de cardiomyopathie qui est élevé dans la maladie de Duchenne. En fait, c’est la première cause de décès avec les insuffisances respiratoires à l’âge adulte. Donc, le suivi cardiologique du patient, il est indiqué. Il repose en première intention sur l’ECG et l’échographie cardiaque. La fonction cardiaque peut être légèrement protégée par l’association de médicaments cardioprotecteurs. On prescrit des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Ils sont députés vers l’âge de 8 à 10 ans. Et puis, dès qu’on a les premiers signes d’insuffisance cardiaque, on associe des bétabloquants. Au niveau respiratoire, la maladie Duchenne, elle, provoque une dégradation progressive de la fonction respiratoire liée à l’atteinte de force des muscles inspiratoires et expiratoires. Un tiers des patients bénéficient d’une ventilation non-invasive à l’âge de 15 ans. Donc, on réalise des explorations fonctionnelles respiratoires tous les ans, à partir de l’âge de six ans. C’est l’âge où les patients peuvent faire leurs premières EFR. Et la prise en charge respiratoire doit commencer dès l’enfance et se poursuivre jusqu’à l’âge adulte. Elle repose sur des interventions préventives avec de la kinésithérapie, des relaxateurs de pression et sans oublier la prise en charge du déficit de la toux et des troubles de la déglutition.

À ce suivi respiratoire et cardiaque, s’associe également à un suivi nutritionnel, de la croissance, digestif, mais également un suivi psychologique et un dépistage des troubles cognitifs, avec parfois la nécessité de faire un bilan neuropsychologique.

Et ensuite, à plus long terme, Docteur Repars, quels suivis proposer à ces jeunes patients qui sont touchés par une dystrophie musculaire de Duchenne ?

Dr Ropars : Les consultations pluridisciplinaires, elles sont organisées dans les centres experts environ une à deux fois par an, selon les besoins et le stade évolutif de la maladie. Avec évidemment, cela est très complémentaire du suivi de proximité réalisé pour les patients. Et puis ces patients grandissants, on a maintenant plus de 90% des enfants qui vivent jusqu’à l’âge adulte. Et donc, on a une étape importante dans l’organisation des soins qui est celle du passage des consultations enfants aux consultations adultes. C’est ce qu’on appelle la transition. Et cette transition implique deux défis majeurs pour des adolescents atteints d’un handicap moteur : celle d’organiser le parcours de soins en évitant à tout prix les ruptures de soins et puis, encourager l’autonomie chez des patients atteints, malheureusement, d’une maladie évolutive avec néanmoins des grands adolescents qui veulent avoir leur autonomie de jeunes adultes. La transition enfant-adulte, elle pourra s’effectuer dans des bonnes conditions que si les professionnels de santé, ils ont anticipé ces besoins et ont identifié et sollicité au préalable les équipes, les référents adultes. Plusieurs programmes de transition ont été développés par plusieurs équipes en France. C’est vraiment un des objectifs importants des équipes en France de travailler sur cette période de transition.

Et pour conclure, docteur Ropars, quelles sont les pistes de développement pour les traitements de la dystrophie musculaire de Duchenne ?

Dr Ropars : La recherche, elle est très active concernant la maladie de Duchenne, notamment depuis l’identification du gène de la maladie. Les objectifs, c’est de mieux comprendre le rôle de la dystrophine dans l’apparition des symptômes et puis de développer des nouvelles pistes de traitement. On l’a entendu beaucoup parler du saut d’exon. Cette technique, c’est un peu une technique de chirurgie du gène qui consiste à amener la cellule à produire une version de la dystrophine plus courte que la protéine normale, mais on l’espère fonctionnelle, en sautant la partie du gène qui porte la mutation. Plusieurs de ces médicaments sont en développement. Elles dépendent du type de la mutation à l’origine du patient à traiter, donc elle ne concerne qu’un effectif de patients réduit. Une approche moins spécifique consiste à administrer directement le gène codant pour une mini-dystrophine dans les cellules via un vecteur viral. C’est ce qu’on appelle les thérapies géniques et il y en a plusieurs en développement. Et puis, en attendant ces traitements curatifs, il y a également des pistes de développement thérapeutique pour empêcher la mort des fibres musculaires ou éliminer la fibrose. Donc, on a des antifibrotiques et puis des thérapies cellulaires ou des thérapies ciblées sur certains organes qui sont également en cours de développement.

Et puis enfin, il y a des registres de patients des registres internationaux, mais également des registres nationaux qui permettent de recenser les personnes malades. Ce projet, il permet de mieux comprendre les mutations du gène de la dystrophine et d’établir des corrélations entre les signes de la maladie et les mutations représentées par les malades. Et puis également de proposer des essais cliniques aux patients en fonction de leur profil génétique.

Eh bien merci 1000 fois à docteur Ropars de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est la dystrophie musculaire de Duchenne. Quant à nous, chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre compte Instagram RARE à l’écoute ou notre site internet www.rarealecoute.com où de nombreuses informations sont à votre disposition et où vous pourrez retrouver les précédents épisodes consacrés à cette maladie. Nous vous remercions pour votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.