Prendre en charge une néphropathie à IgA

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’évoquer la néphropathie à IgA. Et pour parler de la prise en charge de cette maladie rare, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Khalil El Karoui. Bonjour professeur El Karoui.

Pr El Karoui : Bonjour et bonjour à tous.

Professeur El Karoui, vous êtes néphrologue, professeur de néphrologie au sein du département de néphrologie Sorbonne Université à Paris. Vous vous intéressez à la néphropathie à IgA depuis plus de 10 ans. Vous êtes membre de la filière Orkid, la filière de santé des maladies rénales rares et vous êtes co-responsable de la RCP nationale néphropathie à IgA, sous l’égide d’Orkid également. Tout d’abord, professeur El Karoui, on aborde la prise en charge de la néphropathie à IgA. Quels sont les enjeux de cette prise en charge ?

Pr El Karoui : Les enjeux de la néphropathie à IgA, de la prise en charge de la néphropathie à IgA, je dirais qu’ils correspondent à trois grands thèmes. Le premier enjeu, c’est le diagnostic. Pourquoi ? Parce que c’est une maladie qui n’est probablement pas si rare, mais qui est sous-diagnostiquée, elle est peu symptomatique. C’est-à-dire qu’on l’identifie essentiellement via des examens biologiques, il y a assez peu de symptômes qui puissent l’identifier, si ce n’est éventuellement du sang dans les urines au moment d’épisodes infectieux, notamment ORL, des virus ORL ou digestifs. Ça, c’est à peu près le seul symptôme. Le diagnostic, il va être fait essentiellement avec des examens biologiques et donc il faut penser à les faire dans des contextes évocateurs. Finalement, aujourd’hui, le principal contexte, c’est une identification fortuite, à la médecine du travail, ou juste sur un bilan qui a après été fait pour ça, d’anomalie à la fois à la prise de sang et dans les urines. Premier enjeu est le diagnostic. Le deuxième enjeu, c’est la prise en charge. La prise en charge, on va parler un tout petit peu en détail par la suite, mais la prise en charge de cette maladie, c’est une prise en charge au long cours, donc qui va nécessiter à la fois une prise en charge médicamenteuse et de régime d’adaptation de règles hygiéno-diététiques. C’est vraiment le paradigme d’une maladie rénale chronique, c’est-à-dire qu’il faut vraiment la prendre en de prise en charge. Il faut avoir la vision de cette prise en charge sur le long terme parce qu’on peut la contrôler au début et elle peut se réaggraver secondairement. Donc, au cours de la vie du patient représentant une néphropathie à IgA, il faudra un suivi très régulier et très prolongé. Et à mon sens, compte tenu de ces deux éléments. Le troisième enjeu, c’est l’information autour de cette pathologie, l’information des médecins, mais surtout l’information des patients, pour à la fois préciser ces questions de diagnostic et de prise en charge, diffuser l’information. D’autant qu’aujourd’hui, il y a de plus en plus de nouvelles molécules qui sont susceptibles d’arriver sur le marché, donc de nouvelles indications, de nouvelles façons de faire dans la prise en charge de la néphropathie à l’IgA. Je pense que ces enjeux d’information, ils sont cruciaux en 2026.

C’est très clair. Les recommandations internationales ont récemment évolué dans cette maladie rare. Est-ce que vous pouvez nous résumer ces évolutions ?

Pr El Karoui : Effectivement, elles ont évolué. Elles ont évolué assez drastiquement, alors que finalement, il n’y a pas forcément énormément de données en plus sur l’évolution de la prise en charge de la maladie rénale chronique dans le cadre de la néphropathie IgA, mais les recommandations ont changé. Pourquoi ? Les recommandations, il faut savoir qu’elles sont faites par des groupes d’experts. Ce sont des gens extrêmement compétents et qui discutent à plusieurs. C’est des experts internationaux, ce n’est pas une personne qui donne son avis, c’est extrêmement critiqué. Tout le monde peut donner son avis d’ailleurs. Et ensuite, ces avis sont pris en compte au cours d’une année entière d’évaluation. Pour, à la fin, arriver à ces fameuses recommandations internationales. Ce en quoi elles ont été particulièrement différentes, c’est qu’aujourd’hui, on considère que dans la néphropathie IgA, il faut avoir une prise en charge à la fois immunologique, c’est-à-dire qui cherche à diminuer la production des immunoglobulines A. Vous savez, les immunoglobulines A, c’est des anticorps qui savent se défendre contre les infections, essentiellement au niveau digestif. C’est dans le tube digestif qu’on les trouve pour contrôler le microbiote. L’idée de ces nouvelles recommandations, c’est de dire que même dans des formes peu sévères, très précoces, identifiées très récemment de néphropathie IgA, il faut envisager un contrôle de la production de ces IgA, des IgA pathogènes qui vont créer la pathologie. En parallèle de ça, en même temps, il faut continuer ce qu’on savait déjà, ce qui correspond à des recommandations anciennes, continuer la prise en charge de la maladie rénale chronique, c’est-à-dire de la néphroprotection, ce qui est beaucoup moins spécifique à la néphropathie IgA. C’est-à-dire que globalement, c’est une partie de la prise en charge qu’on peut faire pour toutes les maladies qui touchent le glomérule, qui est la partie qui est touchée dans la néphropathie IgA. Il y a diverses pathologies, il n’y a pas du tout que la néphropathie IgA qui peuvent toucher le glomérule. Globalement, toutes ces maladies glomérulaires, elles vont avoir un impact sur l’insuffisance rénale, la protéinurie, et elles se prennent en charge d’une certaine manière de façon assez similaire avec des thérapeutiques de néphroprotection, comme on dit, qui vont bloquer le système rénine angiotensine, qui est un élément essentiel de la progression de la maladie rénale chronique, ou bloquer globalement l’hyper pression dans le glomérule en diminuant notamment les apports sodés, ce qui est un enjeu majeur de cette prise en charge. Donc, globalement, aujourd’hui, la nouveauté, c’est de dire : OK, on fait de la néphroprotection comme dans toutes les maladies rénales chroniques glomérulaires. Ça, c’est essentiel, on le savait déjà, mais on fait aussi en même temps et très, très précocement, on cherche à diminuer la production des IgA pathogènes. Pour ça, on peut utiliser de la cortisone, donc des corticoïdes. On peut utiliser des formes plus spécifiquement digestives des corticoïdes. On peut utiliser éventuellement des inhibiteurs d’un système du complément. C’est un système inflammatoire qui sert à se défendre contre les infections, mais qui est probablement impliqué dans la néphropathie à IgA. On peut utiliser des molécules qui vont chercher à diminuer la production des IgA en bloquant des voies de signalisation un peu particulières, très spécifiques à la production de ces IgA par les lymphocytes B.

Justement, dans ce contexte, professeur El Karoui, quelle prise en charge proposer aux patients ?

Pr El Karoui : Alors, la prise en charge des patients, elle va se fonder sur les recommandations internationales, bien évidemment, mais avec une spécificité en France, c’est que toutes les molécules qui sont aujourd’hui potentiellement recommandées, elles ne sont pas forcément disponibles et disponibles dans tous les pays, notamment en France. C’est ça qui va nous intéresser un peu plus spécifiquement. Aujourd’hui, en termes de prise en charge, l’enjeu d’abord, c’est de faire un diagnostic et de faire un diagnostic précoce. Précoce pour nous, pour les néphrologues, ça veut dire biopsier le rein des patients, parce que la seule façon de faire le diagnostic, c’est de faire une biopsie du rein. Donc, on va faire une piqûre dans le rein sous anesthésie locale pour l’analyser au microscope et affirmer le diagnostic. La première étape de la prise en charge, c’est de faire le diagnostic avec cette biopsie rénale. Aujourd’hui, ce qu’on recommande, c’est de faire un diagnostic qu’on dit précoce, c’est-à-dire qu’alors que les anomalies biologiques sont assez minimes, de l’ordre de 0,5 grammes de protéinurie par jour, pour nous, ça représente des chiffres qui sont relativement bas, et notamment, s’il y a présence d’une hématurie. Donc d’abord, un diagnostic précoce. Ensuite, dans la prise en charge, on va d’emblée proposer des thérapeutiques de néphroprotection, comme le disent les recommandations internationales. Ça, c’est disponible partout. On peut utiliser ce qu’on appelle des inhibiteurs du système rénine angiotensine et/ou des inhibiteurs de SGLT2. C’est des médicaments qui servent à diminuer la pression dans le glomérule, bref, à diminuer le risque de vieillissement rénal accéléré. On utilise également des diurétiques et tout ça, ça s’associe à un régime essentiel. Le régime, il est d’abord et avant tout centré sur la diminution des apports en sel. C’est que notre régime occidental, il est extrêmement riche en sel spontanément. Donc là, l’enjeu, c’est de diminuer les apports en sel. À partir d’un certain niveau de fonction rénale, quand la fonction rénale est altérée, on recommande également de diminuer les apports protéiques. Ça, je vous l’ai dit, c’est tout le côté néphroprotection. Deuxième côté, c’est l’immuno-modulation, c’est la diminution de la production des IgA. Aujourd’hui, comme vous le disiez, il y a potentiellement plein de nouvelles molécules qui sont susceptibles d’arriver dans notre thérapeutique, que c’est susceptible de devenir utilisables. Aujourd’hui, malgré tout, en France, ce n’est pas encore le cas. Ce qu’on a formellement, c’est les corticoïdes. Ce qu’on propose, c’est d’utiliser les corticoïdes, donc c’est des corticoïdes systémiques. En général, c’est des traitements qui sont prolongés sur 6 à 9 mois. Ce n’est pas forcément des très fortes doses. Toujours est-il que c’est le principal médicament qui va aider à cette immuno-modulation, c’est-à-dire à la diminution de l’inflammation dans les glomérules, pour limiter les lésions qui sont liées aux immunoglobulines, à la néphropathie, à IgA. Ces corticoïdes, on les donne volontiers, d’autant plus qu’il y a une protéinurie, donc des stigmates de maladie qui sont importantes. Donc une protéinurie importante, de l’insuffisance rénale éventuellement et de l’hématurie. Ça va nous permettre de contrôler la maladie pendant au moins un temps. En général, c’est très efficace. Le problème de la corticothérapie, c’est que c’est temporaire. C’est-à-dire que c’est efficace quand on prend le traitement, mais qui ont long cours. On n’a jamais montré qu’il y avait un bénéfice à très long terme, ce qui est en fait le problème d’un certain nombre de molécules dans la néphropathie à IgA. Toujours est-il qu’au moment d’une poussée et d’une sévérité particulière, d’autant plus que sur la biopsie, il y a des lésions d’inflammation, on est amené à donner des corticoïdes et ensuite à surveiller, surveiller de façon très régulière l’évolution, puisqu’en général, on a un bénéfice initial et il faut surveiller, voir si les choses, malheureusement, se réaggravent auquel cas, on peut proposer d’autres lignes de traitements, éventuellement remettre de la corticothérapie à plus faible dose, discuter des traitements qui auraient un effet plus spécifiquement au niveau du tube digestif. Et puis, en fonction des caractéristiques des patients, on a d’autres immunomodulateurs qui peuvent être utilisés aujourd’hui dans des formes très graves. C’est très rare, mais on peut là encore proposer d’autres traitements qui vont cibler les lymphocytes B de façon un peu plus active. Sur la base de ce qui est fait dans des essais de phase III qui sont actuellement en cours, on peut aller tenter de contrôler la production des IgA avec des molécules qui vont cibler directement les cellules qui les produisent ou alors des molécules qui vont bloquer l’activation du complément qui est un composant particulièrement important de l’inflammation.

Et pour conclure, professeur El Karoui, quel suivi proposer à ces patients ?

Pr El Karoui : Le suivi, il est fondé sur les recommandations internationales. Il va dépendre aussi de la sévérité de chaque patient qu’en fonction du niveau de fonction rénale de protéinurie. Il comporte à la fois des éléments de suivi en consultation clinique, essentiellement la pression artérielle. Contrôler la pression artérielle, c’est absolument essentiel dans la néphropathie à IgA compte tenu du fait qu’elle l’aggrave, la pression dans le glomérule, elle l’aggrave le risque d’évolution de la fonction rénale. Il n’y a pas tellement d’autres paramètres, parfois un peu les œdèmes des membres inférieures, mais c’est essentiellement dans des formes très avancées d’insuffisance rénale. Ça, c’est l’aspect clinique, bien contrôler la pression artérielle, notamment des mesures à la maison des pressions artérielles, parce que c’est plus fiable qu’en cabinet. Premier élément. Deuxième élément, le suivi. Il dépend aussi évidemment des critères biologiques, à la fois dans la prise de sang et l’analyse d’urine, et notamment le niveau de protéinurie. Le but, c’est de bloquer au maximum la protéinurie, parce que la protéinurie, c’est à la fois un marqueur de progression de la maladie, de sévérité de la maladie à un temps zéro, mais également de risque évolutif à long terme. Enfin, le dernier élément du suivi, c’est le contrôle du régime, parce que le régime, il joue à la fois sur la pression glomérulaire et sur la dégradation de la pression dans les glomérules. Donc, il favorise, indépendamment même des IgA elles-mêmes, ils favorisent l’évolution de la maladie. Enfin, dernier élément, c’est que le suivi doit être très prolongé parce que c’est une maladie qui est chronique et qui peut malheureusement réévoluer à long terme. Enfin, ces éléments-là, ils vont probablement changer avec l’arrivée de nouvelles molécules thérapeutiques à disposition avec lesquelles on sera amène potentiellement d’utiliser des molécules plus précocement pour essayer de bloquer la production des IgA et donc changer relativement notre prise en charge initiale et de suivi dans les années à venir.

Un grand merci, professeur El Karoui, de nous avoir éclairer sur la prise en charge de cette maladie rare qu’est la néphropathie à IgA. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.