Qu'appelle-t-on artérite à cellules géantes ou maladie de Horton ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous abordons une nouvelle maladie rare, l’artérite à cellules géantes ou maladie de Horton. Et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Hubert de Boysson. Bonjour professeur de Boysson.

Pr de Boysson : Bonjour.

Professeur de Boysson, vous êtes médecin interniste au sein du service de médecine interne du CHU de Caen Normandie. Vous êtes également médecin référent du CeRAINOM, le centre de référence des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares de l’adulte Nord, Nord-Ouest, Méditerranée et Guadeloupe de la filière FAI2R. Vous avez coordonné le récent PNDS sur les artérites à cellules géantes sous l’égide du GEFA, le groupe français des artérites des gros vaisseaux, et de la filière FAI2R.

Professeur de Boysson, pour débuter notre entretien, une question très directe : qu’appelle-t-on artérite à cellules géantes ou maladie de Horton ?

Pr de Boysson : La maladie de Horton ou artérite à cellules géantes, c’est la plus fréquente des vascularites systémiques de l’adulte. Elle est classée dans toutes les vascularites comme une vascularite touchant les gros et moyens vaisseaux, et en particulier l’aorte et ses branches. Historiquement, les premières descriptions de cette maladie remontent aux années 1870, mais il faudra attendre les années 1930 pour qu’on ait les premières descriptions histologiques de la maladie et la connaissance qu’on en a un petit peu aujourd’hui. De manière assez simple, c’est une vascularite qui touche exclusivement les patients de plus de 50 ans, avec une petite prédominance féminine, à peu près deux à trois femmes pour un homme. Et en France, on estime à peu près que son incidence est de 10 cas pour 100 000 habitants de plus de 50 ans. Il faut savoir que cette incidence est assez élevée en France, mais qu’elle fuit en réalité un gradient nord-sud, avec une incidence plus élevée de la maladie dans les pays du nord de l’Europe, en particulier les pays scandinaves ou encore aux États-Unis, et que plus on descend dans le sud, plus la prévalence de cette maladie est plus rare. Et de fait, dans les pays effectivement d’Afrique ou d’Asie, cette maladie qui est beaucoup plus rare.

Et comment survient cette maladie rare ? Quelle est sa physiopathologie ?

Pr de Boysson : On connaît très bien aujourd’hui la physiopathologie de la maladie. Il nous manque finalement une seule chose sur la compréhension, c’est le facteur déclenchant. À ce jour, on ne sait toujours pas quelle est le mécanisme qui fait que du jour au lendemain, le système immunitaire va s’allumer au sein de la paroi vasculaire. Ce qu’on sait, c’est qu’au sein de la paroi des vaisseaux, en particulier des artères temporales, il existe des cellules qu’on appelle les cellules dendritiques, qui sont des cellules du système immunitaire inné qui, naturellement, sont inactivées. Pour une raison qu’on ignore, ces cellules vont s’activer et faire ce qu’elles savent faire, c’est-à-dire sécréter des chimiokines et des cytokines pro-inflammatoires qui vont permettre de recruter d’autres cellules immunitaires. À ce stade, il y a une cellule extrêmement importante qui intervient, qui est le lymphocyte TCD4, qui va s’activer au sein de la paroi du vaisseau, sécréter de très nombreuses cytokines pro-inflammatoires, en particulier l’interféron Gamma, l’IL-6 ou l’IL-17, qui vont représenter des cibles thérapeutiques. Et ces cytokines vont favoriser l’inflammation et le recrutement d’autres cellules immunitaires. À ce stade, interviennent d’autres cellules que sont les macrophages, qui ont la capacité de fusionner entre eux, ce qui donne les fameuses cellules géantes de la maladie. Et ces macrophages vont sécréter des enzymes destructrices, en particulier des métalloprotéases qui ont la particularité d’abîmer, de détruire la structure architecturale du vaisseau qu’on va très bien observer sur les coupes de biopsie d’artère temporale ou d’autres vaisseaux concernés par la maladie. Enfin, il y a un dernier phénomène à évoquer, c’est le phénomène de remodelage vasculaire qui fait intervenir des fibroblastes ou des cellules musculaires lisses et qui explique l’hyperplasie de l’’intima qui conduit à des phénomènes sténotiques, voire occlusifs, qui sont responsables des phénomènes ischémiques observés dans cette maladie.

Et justement, cliniquement, quels sont les principaux signes cliniques qui sont rencontrés et les circonstances d’expression de l’artérite à cellules géantes ?

Pr de Boysson : En fonction des territoires vasculaires qui vont être concernés. Les manifestations cliniques vont pouvoir être un petit peu variable d’un patient à l’autre, mais globalement, 80% à peu près des patients vont avoir des symptômes céphaliques liés à l’atteinte des vaisseaux à destination céphalique, en particulier les branches de la carotide externe. Ainsi, l’atteinte des artères crâniennes superficielles, en particulier les artères temporales, vont expliquer les céphalées qu’on observe très fréquemment dans la maladie. L’atteinte des artères du scalp, vont expliquer l’hyperesthésie, c’est-à-dire l’hypersensibilité du cuir chevelu. L’atteinte des artères mandibulaires, vont expliquer la claudication à la mastication qu’on peut observer dans cette maladie. Et parmi ces atteintes céphaliques, celle qui fait toute la gravité initiale de la maladie, c’est l’atteinte des artères ophtalmiques, que ça soit les artères ciliaires postérieures qui vont pouvoir donner une neuropathie optique ischémique intérieure aiguë ou l’atteinte de l’artère centrale de la rétine qui va donner l’occlusion de l’artère centrale de la rétine. Ces deux atteintes vasculaires peuvent entraîner des cécités ou des complications visuelles à la phase initiale de la maladie. À côté de ce spectre d’atteinte céphalique qu’on trouve chez à peu près 80% des patients, la moitié des patients vont également avoir une atteinte de l’aorte et de ses branches qui, le plus souvent, est asymptomatique. C’est-à-dire que ce sont souvent des découvertes qu’on fait à l’imagerie. Et puis, chez certains patients, on va pouvoir observer des symptômes liés à l’atteinte de ces artères, en particulier les artères des branches de l’aorte qui sont à destination des membres, membres supérieurs ou membres inférieurs. Et là, les manifestations vont souvent être des claudications vasculaires lors de des bras ou des jambes. Enfin, à côté du spectre céphalique, de l’atteinte des gros vaisseaux, on trouve aussi également chez à peu près un tiers des patients, un rhumatisme inflammatoire qu’on appelle la pseudo-polyarthrite rhizomélique, qui est un rhumatisme touchant de manière prédominante les ceintures scapulaires et pelviennes sur un rythme inflammatoire.

Et pour un médecin de première ligne qui serait confronté à ces signes cliniques, professeur de Boysson, quel réflexe avoir et à qui adresser les patients ?

Pr de Boysson : Quand on parle de médecin de première ligne, en France, c’est finalement essentiellement les médecins généralistes, c’est souvent eux, les médecins de premiers recours que les patients consultent quand ils ont mal à la tête de manière prolongée, quand ils ont une altération de l’état général, de la fièvre, etc. Et puis, à côté du médecin généraliste, on peut trouver d’autres médecins aussi de première ligne que vont être l’ophtalmologue, l’urgentiste, le médecin vasculaire, le gériatre ou le neurologue. Je crois que pour tous ces médecins, le premier réflexe à avoir lorsqu’ils ont un patient suspect de maladie de Horton, c’est de s’assurer qu’il existe des symptômes cardinaux de la maladie, en particulier les signes céphaliques, et qui, je le rappelle, sont présents dans 80% des cas. Le deuxième réflexe, c’est de faire un bilan biologique et de vérifier la présence d’un syndrome inflammatoire biologique. De manière quasi constante, les patients avec une artérite à cellules géantes ont un syndrome inflammatoire qui vont expliquer une augmentation de la CRP ou d’autres protéines de l’inflammation telles que le fibrinogène. Dès lors qu’il y a ces symptômes céphaliques et un syndrome inflammatoire, les patients doivent être adressés. C’est souvent l’hôpital le plus proche, le recours, via des filières de prise en charge rapide. Et au sein de nos hôpitaux français, c’est souvent soit la médecine interne, soit la rhumatologie qui assure la prise en charge de ces patients via des filières de prise en charge qui permettent rapidement de confirmer le diagnostic et éventuellement de débuter le traitement si le diagnostic est confirmé. La seule situation en ville qui doit amener à débuter un traitement par corticoïde en urgence, c’est quand le patient a des symptômes cardinaux de la maladie de Horton et des signes visuels avant-coureurs qui vont être le flou visuel, la diplopie ou même une cécité. Si la CRP est augmentée dans ce contexte-là, ce n’est pas une erreur, c’est même recommandé de débuter les corticoïdes en extrême urgence.

Alors, pour conclure, professeur de Boysson, la connaissance de cette maladie rare et sa prise en charge ont pas mal évolué ces dernières années. Quand on est praticien, Comment s’y retrouver ?

Pr de Boysson : On a la chance en France, finalement, d’avoir une structuration pour la prise en charge des maladies rares qui est plutôt extrêmement bien faite. En ce qui concerne l’artérite à cellules géantes, maintenant, beaucoup d’hôpitaux français sont équipés de ces filières de prise en charge rapide où vont être réalisés les examens et le traitement débuté. On a également la chance en France d’avoir des filières très bien organisées. Vous en parliez tout à l’heure, la FAI2R. On a le groupe français des artérites de gros vaisseaux, le GEFA, qui permet aussi de se repérer, qui permet d’homogénéiser les pratiques via des documents officiels, via des études qui sont menées au sein de ce GEFA. Et puis, finalement, la grande réussite de notre système en France, ce sont les protocoles nationaux de diagnostic et de soins. Et pour l’artérite à cellules géantes, en 2024, il y a eu un groupe d’experts dont j’ai eu la chance de faire partie, qui ont travaillé à standardiser, via des recommandations, la prise en charge optimale de ces patients. Et au gré des études scientifiques, des progrès qui sont faits dans cette maladie, ces PNDS sont régulièrement mis à jour et actualisés pour avoir toujours proposé, toujours une prise en charge homogène et standard à tous les praticiens français amenés à rencontrer ces patients.

Merci infiniment, professeur de Boysson, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est l’artérite à cellules géantes ou maladie de Horton. Quant à nous, chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.