Qu'appelle-t-on PTI ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous découvrons une nouvelle maladie rare, le PTI, ou Purpura thrombopénique immunologique. Et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Bertrand Godeau. Professeur Godeau, bonjour.

Pr Godeau : bonjour.

Professeur Godeau, vous êtes médecin interniste au sein du service de médecine interne de l’hôpital Henri Mondor à Créteil. Vous êtes le médecin coordonnateur du CeReCAI, le Centre de référence maladie rare des cytopénies auto-immunes de l’adulte, depuis 2006. Vous avez d’ailleurs été renouvelé dans cette fonction lors de la dernière re-labellisation et vous coordonnez l’actualisation du PNDS sur le PTI de l’adulte qui sera publié fin 2024. Pour débuter notre entretien, professeur Godeau, une question simple : qu’appelle-t-on PTI ?

Pr Godeau : PTI, ça veut dire Purpura thrombopénique immunologique. Dans la nouvelle dénomination internationale, le terme Purpura a disparu, mais en France, on reste attaché à cet acronyme PTI qui est classique et quand même maintenant bien connu. C’est une maladie auto-immune au cours de laquelle le dérèglement du système immunitaire aboutit à la fabrication par le patient d’anticorps dirigés contre les plaquettes, mais également contre les précurseurs des plaquettes, contre les mégacaryocytes, avec une destruction des plaquettes au niveau de la rate, mais également, probablement, un défaut de production médullaire des plaquettes par la moelle. C’est une maladie rare, mais c’est une maladie que je qualifierais de rare fréquente dans la mesure où elle n’est pas totalement exceptionnelle. On sait sur le plan épidémiologique qu’il y a environ 4 000 malades hospitalisés chaque année en France pour un PTI. Parmi ces 4 000 malades, il y a 3 500 adultes. Cette maladie touche tous les âges, toutes les tranches d’âge. On a longtemps considéré que c’était une maladie qui était plus fréquente chez la femme jeune. C’est inexact. Et l’âge moyen du diagnostic est même de 50 ans, avec une petite prédominance masculine au-delà de l’âge de 50 ans.

Et quels sont les signes cliniques qui peuvent faire évoquer la maladie ?

Pr Godeau : Le risque, les plaquettes, ça sert à la coagulation. Donc, quand on a une chute des plaquettes, on est exposé à la survenue de saignements qui peuvent être des saignements au niveau de la peau, des hématomes, qui peuvent être des saignements au niveau des muqueuses, des saignements au niveau des gencives, des saignements de nez. Et bien évidemment, la crainte dans cette maladie, c’était d’exposer à des saignements qui peuvent mettre en jeu le pronostic : hémorragie intracérébrale, hémorragie digestive, gynécologique ou urinaire avec déglobulisation. Il faut insister que ces saignements graves soient très rares. La mortalité au cours du PTI est inférieure à 2% et je dirais que quand on prend une grande cohorte de patients atteints de PTI, les patients qui ont véritablement des saignements significatifs qui peuvent avoir une influence sur la qualité de vie et sur le pronostic, c’est moins de 10% des malades. Et l’autre élément qui est intéressant et qu’il faut souligner, c’est qu’il n’y a pas de parallélisme parfait entre le nombre de plaquettes et l’intensité des saignements. En d’autres termes, les saignements graves surviennent presque toujours quand les patients ont des plaquettes qui sont inférieures à 10 000 par millimètre cube. Mais on a des patients qui peuvent vivre avec 5 000, 10 000, 15 000 plaquettes et en ayant finalement peu, voire parfois pas de manifestation hémorragique. Et ça, c’est vraiment un élément qui est capital parce que dans nos indications thérapeutiques, on tient bien évidemment compte du nombre de plaquettes, mais on tient surtout compte des manifestations hémorragiques. C’est-à-dire qu’un patient qui a 20 000 plaquettes par millimètre cube, mais qui ne saigne pas, n’a pas forcément besoin d’être traité.

Et par rapport à ces symptômes, professeur Godeau, comment survient un PTI ? Quelle est sa physiopathologie ?

Pr Godeau : Un PTI, c’est une maladie auto-immune. Donc, il y a à un moment un dérèglement du système immunitaire avec probablement des lymphocytes B auto réactifs qui vont s’expandre. Si je savais pourquoi je serais prix Nobel de médecine, c’est-à-dire que la plupart des maladies auto-immunes, on ne sait pas pourquoi elles arrivent. On sait qu’il y a parfois des facteurs d’environnement, des facteurs génétiques. Le PTI n’est pas une maladie génétique. Donc, ce dérèglement du système immunitaire, nous ne sommes pas capables de comprendre pourquoi il intervient. Par contre, on a fait des progrès considérables dans la compréhension de la physiopathologie. C’est-à-dire que quand un anticorps anti-plaquettes apparaît, on sait maintenant parfaitement comment ça se passe, que l’anticorps se fixe sur la plaquette et une fois que l’anticorps est fixé, la plaquette va être captée par les macrophages au niveau de la rate. Les macrophages vont détruire les plaquettes, vont digérer l’antigène qu’elles vont représenter au système immunitaire, aux lymphocytes T, qui vont coopérer avec les lymphocytes B qui eux-mêmes vont se mettre à fabriquer des anticorps anti-plaquettes. Et vous avez ainsi une boucle maléfique auto-immune qui, si vous n’intervenez pas, n’a aucune raison de s’arrêter. Le phénomène, je ne dirais pas nouveau, parce que ça fait maintenant une trentaine d’années, mais la nouveauté au cours des dernières décennies, c’est qu’on sait maintenant que cet anticorps anti-plaquettes, il est également un anticorps qui peut agir sur la moelle osseuse, entraînant une production médullaire insuffisante. Et ça a été l’occasion du développement de nouveaux médicaments qui stimulent la production de plaquettes par la moelle osseuse, qui sont les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine. Donc, la physiopathologie, vraiment des progrès très importants au cours des 20 dernières années et qui ont des implications thérapeutiques directe.

 Est-ce qu’il existe des patients pour lesquels il convient d’être particulièrement vigilant, professeur Godeau ?

Pr Godeau : Oui, tout à fait. Ça rejoint ce que j’ai dit en introduction, c’est-à-dire qu’il y a très clairement eu un manque de parallélisme entre le nombre de plaquettes et l’intensité des manifestations hémorragiques. Et l’élément fondamental, c’est que les saignements graves, les saignements digestifs, urinaires dans le système nerveux, sont presque toujours, pour ne pas dire toujours, précédés par un syndrome hémorragique cutanéomuqueux. Donc, les premiers patients chez qui nous allons être très vigilants, c’est les patients qui ont des manifestations hémorragiques. Parce que là, clairement, un patient qui a des bleus, des hématomes, doit immédiatement consulter. En revanche, un patient qui a 10 000 plaquettes et qui n’a pas de manifestation hémorragique, cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas s’en occuper et qu’il ne faut pas éventuellement intervenir, mais on est dans un contexte qui est beaucoup moins urgent. Après, il y a des patients qui sont exposés à des complications hémorragiques, c’est les patients qui prennent des anticoagulants. Ça, il a clairement été démontré dans les études du CeReCAI que la prise d’anticoagulant est probablement l’élément le plus important en termes de majoration du risque de complications hémorragiques graves. L’aspirine, en revanche, est beaucoup moins dangereuse que les antivitamines K ou les anticoagulants directs. Et l’aspirine nécessite bien évidemment d’être vigilant, mais, en termes de risque hémorragique est nettement moindre avec l’aspirine qu’avec les anticoagulants. Après, il y a des patients chez qui il faut être vigilant, c’est les patients qui sont très âgés et qui ont des comorbidités. Même si l’âge interprété individuellement n’est pas un élément qui est si important en termes de majoration du risque hémorragique, c’est plus le fait que quand on est âgé, plus fréquemment, on prend des anticoagulants, plus fréquemment, on prend de l’aspirine et plus fréquemment, on est exposé à des comorbidités comme une insuffisance rénale ou des pathologies qui peuvent majorer les risques hémorragiques.

C’est très clair. Pour conclure, professeur Godeau, que faire en cas de signes évocateurs ou de doutes ? 

Pr Godeau : Je pense que quand un médecin est confronté à un patient qui suspecte un diagnostic de PTI, je dirais que la première chose à faire, c’est consulter le PNDS, parce que dans le PNDS, nous avons détaillé la démarche diagnostic. Nous avons détaillé la démarche diagnostic, il y a la première partie du PNDS qui est très clairement centrée sur les médecins généralistes, pour que les médecins généralistes aient à leur disposition un document que nous espérons simple et pratique. Et puis donc, si un patient a une suspicion de PTI, je pense qu’à partir du moment où le diagnostic est évoqué, il est important que le patient puisse être vu par un médecin spécialiste de cette maladie qui peut être un médecin interniste ou un médecin hématologue. En France, je dirais que la maladie est prise à 50/50 entre les médecins hématologues et les médecins internistes. Il faut savoir que dans les formes les plus sévères de la maladie qui nécessite une expertise précises supplémentaires, il faut très clairement, le réseau du CeReCAI est là. Et le réseau du CeReCAI a été justement mis en place pour que tout médecin et tout patient atteint d’un PTI, quel que soit l’endroit où il habite en France, puisse avoir accès à un médecin expert du réseau CeReCAI, proche de son domicile. Et nous avons donc, en dehors du Centre coordinateur de Mondor que je coordonne, il y a quatre sites constitutifs et 27 centres de compétences qui sont répartis sur tout l’Hexagone. Et nous avons même un centre de compétence à la Réunion et un centre de compétence à Nouméa. Donc, vraiment, la possibilité pour tout médecin ou tout patient de pouvoir avoir accès à un réseau de spécialistes proche de chez lui. C’est tout l’intérêt des centres maladie rare qui ont été mis en place par nos autorités ministérielles il y a maintenant presque 20 ans.

Merci infiniment, professeur Godeau, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est le PTI ou Purpura thrombopénique immunologique. Quant à nous, chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.