Diagnostiquer une Encéphalite auto-immune

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’explorer les encéphalites auto-immunes. Et pour aborder leur diagnostic, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Chloé Bost. Docteur Bost Bonjour.

Dr Bost : Bonjour.

Docteur Bost vous êtes immunologiste et biologiste, praticien hospitalier au sein du laboratoire d’immunologie de l’hôpital Purpan du CHU de Toulouse et chercheur INSERM au sein d’INFINITY, l’Institut toulousain des maladies infectieuses et inflammatoires. Alors pour débuter notre entretien. Dr Bost, quel tableau clinique doit faire suspecter une encéphalite auto-immune ?

Dr Bost : Et bien pour suspecter une encéphalite auto-immune, ce n’est pas si simple parce que le tableau clinique en général est très variable. Il peut commencer par une épilepsie, des troubles comportementaux ou encore un syndrome cérébelleux ou des mouvements anormaux. Et en plus, le tableau clinique est également différent entre la population pédiatrique et la population adulte pour complexifier encore les choses. Donc là, je peux orienter la recherche, le cancer associé puisque certains cas sont paranéoplasiques. Donc, si le cancer est déjà connu avant ou en même temps que les symptômes neurologiques, et bien ça peut nous guider un petit peu dans la recherche de cette de ces encéphalites auto-immunes, mais toujours sans signe d’appel vraiment spécifique. Donc il est assez difficile de se baser sur la clinique uniquement.

Alors justement, si cette clinique n’est pas très parlante, quels sont les examens qui permettent d’orienter le diagnostic ?

Dr Bost : Donc en général, bien sûr, on va aller sur des examens paracliniques qui vont être demandés pour nous aider. Donc en premier lieu l’IRM. L’IRM a l’avantage de permettre d’exclure certains diagnostics différentiels, mais dans les encéphalites auto-immunes, elle est souvent normale, donc c’est un petit peu variable selon les auto-anticorps associés, mais dans plus de la moitié des cas, elle va être normale. Et même quand elle est anormale, les lésions qu’on va voir sont variables et ne sont pas spécifiques des encéphalite auto-immune par exemple, mêmes elles peuvent être communes avec une encéphalite herpétique ou d’autres atteintes comme un petit AVC. Donc il est parfois difficile de faire la différence quand il y a des lésions. On peut avoir également recours, par exemple à l’EEG, l’électro-encéphalogramme qui peut montrer des anomalies de tracé dans certains cas, mais là encore sans que cela soit systématique. Et aussi toujours rien de spécifique dans la plupart des cas. Il y a seulement un pattern qui est appelé extreme delta brush qui a été décrit dans les encéphalites anticorps anti récepteurs NMDAr, mais ça ne s’applique pas aux autres encéphalites auto-immunes.

Et donc ensuite, comment aller plus loin pour opérer le diagnostic de confirmation ?

Dr Bost : Et bien là, il est important de s’appuyer sur des critères de diagnostic qui ont été établis. Donc en 2016 pour les adultes et revu en 2020 pour la population pédiatrique. Et donc, en fait, ces critères permettent de distinguer trois catégories de diagnostics. Donc les encéphalites auto-immunes définies et puis les encéphalites auto-immunes possibles ou probables. Et donc ces différents critères s’appuient donc sur les symptômes cliniques. Mais on l’a dit, il y en a qui sont évocateurs mais rien de spécifique. Le critère de base, on va dire clinique, c’est de trouver une installation aiguë ou subaiguë, donc assez rapide de ces symptômes. C’est parfois difficile parce qu’il y a parfois une errance diagnostique de ces patients qui fait que quand on les voit pour la première fois, et bien ils ne sont pas forcément au début de leur maladie. Mais essayer de trouver des arguments pour cette installation rapide mais surtout pour poser le diagnostic vraiment formel d’encéphalite auto-immune. Il est nécessaire de retrouver un auto-anticorps, donc un anticorps anti neuronal identifié. Donc comment on fait pour détecter ces anticorps ? Et bien en fait, c’est nécessaire d’avoir recours à des échantillons de sang et de liquide céphalo-rachidien. Donc les recommandations internationales préconisent d’associer à un test tissulaire et un test d’identification. Donc pourquoi ? Et bien parce que dans le sang et dans le LCR, on va avoir des anticorps qui sont à présent dans des titres un petit peu différents. Donc le LCR est important à combiner avec le sang. Alors pas forcément. Dans un même temps, on peut avoir un petit peu de décalage en termes de temporalité sur ces prélèvements. Mais on vient justement de faire récemment avec toute l’équipe un travail sur les anticorps anti CASPR-2 donc, qui sont un de ces auto-anticorps associés aux encéphalites auto-immunes où on montre que si on veut avoir une vraie valeur prédictive positive, donc une vraie association, une vraie spécificité de cette détection d’anticorps. Il vaut mieux combiner le sang et le LCR et donc la combinaison doit se faire aussi. Donc dans l’approche diagnostique au sein des laboratoires d’immunologie où on doit absolument rechercher ces anticorps, donc par test tissulaire et par test d’identification. Donc les tests tissulaires nous permettent d’avoir un large visuel sur les lieux de fixation de l’anticorps sur des coupes de cerveau. Et en parallèle, les tests d’identification nous permettent de confirmer formellement les anticorps associés. Donc, c’est important d’effectuer ces doubles tests et de s’assurer que le laboratoire fasse bien l’ensemble de ces tests pour avoir des résultats spécifiques et en même temps sensibles.

Et à ce stade, quels sont les diagnostics différentiels à écarter ?

Dr Bost : Et justement, c’est quelque chose qui est un petit peu le sujet d’actualité dans ces maladies, puisque bien sûr, depuis leur découverte dans les années 2000-2010, il y a eu beaucoup de recherches ou de de gros travaux internationaux pour essayer d’améliorer le diagnostic, d’établir des critères, de rendre des comptes sur leur évolution sous traitement, de comprendre la mécanistique. Et on s’aperçoit maintenant que, en fait, avec cet engouement, on a été aussi parfois trop vite pour certains patients et que les tests biologiques ont acquis en fait un certain pouvoir dans le diagnostic. Il ne faut pas obliger de revenir aussi à la clinique et d’écarter d’autres causes. Donc les plus fréquentes, ce sont les maladies neurodégénératives. Mais il peut également y avoir des troubles psychiatriques ou encore des déficits cognitifs en lien avec d’autres pathologies chez le patient par exemple. Donc c’est ce qui a été récemment montré dans des très grosses cohortes. Donc important de revenir à la clinique, d’effectuer aussi d’autres tests qui permettent d’écarter ces diagnostics différentiels.

Alors pour conclure notre entretien, Docteur Bost, en cas de forte suspicion, vers qui orienter les patients concernés ?

Dr Bost : Alors si on a une forte suspicion, d’abord, la première chose donc, c’est les prélèvements, donc à faire. Donc selon là où vous exercez vous même ou adressé dans un hôpital à proximité, il est important que ces échantillons sanguins arrivent à être analysés dans des laboratoires dits de référence sur le parallèle des réseaux de référence au niveau médical. Et bien la même chose au niveau des laboratoires. Important pour avoir des résultats de qualité et ensuite sur le plan clinique. Et bien effectivement, bien sûr, ils devront être orientés au minimum auprès d’un neurologue et si possible un neurologue spécialisé. Donc il y a un réseau national qui a récemment été structuré. Donc il est constitué d’un centre de référence historique qui est situé à Lyon avec le professeur Honorat. Il y a depuis peu deux centres de référence constitutifs un Toulouse et un à Paris et des centres de compétences qui sont répartis sur l’ensemble du territoire. Donc on peut retrouver les informations sur ce réseau national sur le site Orphanet par exemple, ou sur le site du Centre de référence de Lyon. Et on peut solliciter ce réseau soit pour une prise en charge complète du patient, soit juste pour un avis médical prise en charge thérapeutique ou sur un avis diagnostic au sein des réunions de concertation pluridisciplinaire qui existent. Donc une fois par semaine avec le centre de référence historique Lyonnais, une fois par mois par exemple à Toulouse. Donc ça permet normalement de pouvoir répondre aux questions des cliniciens qui rencontrent ces patients. Ces patients peuvent également être orientés et parfois il y a un besoin auprès d’associations de patients. Donc il y en a à ma connaissance une seule sur le territoire français, c’est l’association ENMDAR qui regroupe normalement les patients atteints d’encéphalite Auto-immune à anticorps anti-récepteurs NMDA. Mais à mon avis, pour l’instant, c’est la seule qui existe. Et justement, qui travaille en collaboration avec les cliniciens répartis sur le territoire et les patients.

Et bien merci infiniment Docteur Bost de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare que sont les encéphalites auto-immunes. Quant à nous, chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaine RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. A très vite.