Qu'appelle-t-on Amyotrophie Spinale Infantile ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, la chaîne de podcasts dédiée aux maladies rares. Aujourd’hui nous explorons une nouvelle maladie rare, l’Amyotrophie Spinale Infantile ou SMA infantile ; et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le Dr Claude Cances.

Dr Cances, bonjour.

Dr Cances : Bonjour.

Dr Cances, vous êtes neuropédiatre au sein du service de Pédiatrie – Neurologie de l’hôpital des enfants du CHU de Toulouse et vous êtes également clinicien au sein du Centre de Référence des Maladies Neuromusculaires adultes et enfants Atlantique-Occitanie sous l’égide de la filière FILNEMUS.

1. Aujourd’hui nous abordons l’amyotrophie spinale ou plutôt les amyotrophies spinales. Comment définir ces amyotrophies spinales Dr Cances ?

C’est vrai que l’on peut parler de plusieurs types de maladies « amyotrophies spinales infantiles », puisqu’en réalité c’est une maladie qui touche le système nerveux périphérique, avec notamment une atteinte au niveau des motoneurones. Mais en fonction de l’âge de survenue, la maladie va évoluer de manière très différente. C’est d’abord une maladie qui se traduit par une amyotrophie musculaire avec une paralysie progressive plus ou moins intense en fonction du type de maladie. Il existe plusieurs types de maladies, du type 1 jusqu’au type 4, avec une fréquence variable. Par exemple, pour les amyotrophies spinales infantile de type 1 on a à peu près 35 à 40 nouveaux cas par an en France. Pour les types 2, c’est à peu près la moitié moins. Et pour les types de 3, la moitié moins. La prévalence exprimée est de l’ordre de 1 pour 11 000 naissances par an.

2. Et quand est-ce que l’on peut parler d’amyotrophie spinale infantile ?

On parle d’amyotrophie spinale infantile devant des symptômes qui vont faire évoquer une atteinte musculaire ou une atteinte neurologique d’origine périphérique. Ces atteintes sont de présentation assez variable en fonction du type. Par exemple pour le type 1 qui est la forme précoce de la maladie, ce sont des enfants qui ont une hypotonie. C’est le symptôme dominant, avec à ce moment-là des signes d’atteinte périphérique qui se traduisent par une aréflexie, alors qu’ils ont un éveil et des interactions de bonne qualité. En fonction du degré d’apparition de ces symptômes, il y aura un retard moteur et postural plus ou moins intense : dans le type 1 ce sont des enfants qui peuvent ou pas tenir leur tête, mais ils ne vont jamais s’asseoir ; pour les types 2 ils vont acquérir la station assise, parfois se mettre en position debout, mais ne jamais marcher ; les types 3 sont des patients qui marchent, ils vont se présenter sur un autre mode avec d’autres symptômes de présentation ; et les types 4 ce sont des types qui concernent les adultes avec là aussi des troubles au niveau de la marche, ce sont des symptômes un peu différents du tout-petit.

3. Et comment surviennent les symptômes de cette maladie ? Quelle est sa physiopathologie ?

C’est vrai que c’est une maladie d’origine génétique. Elle est liée à une mutation homozygote du gène SMN1. Ce gène produit une protéine qui s’appelle la protéine SMN ou survival motorneuron, qui a un rôle complexe, mais qui globalement peut intervenir dans le maintien de la vie cellulaire donc dans l’apoptose cellulaire. Cette protéine fait partie d’un grand complexe. Elle intervient dans de nombreux organes, ce n’est pas une protéine uniquement ciblée au niveau des motoneurones. Par contre, elle a un rôle fondamental au niveau des motoneurones, notamment pour le maintien du fonctionnement des motoneurones, avec probablement un rôle très prégnant au cours du dernier trimestre de la grossesse et semble-t-il très important au cours des trois premiers mois de vie. Sans protéine SMN, on assiste à une dégénérescence progressive des motoneurones plus ou moins rapide, qui fait que les symptômes vont apparaître plus ou moins vites, et donc donner les caractéristiques cliniques que j’ai définies. C’est vraiment une maladie avec un continuum clinique et un continuum génétique. Il y a une particularité dans cette maladie qui est la présence d’une protéine SMN produite par un deuxième gène qui s’appelle le gène SMN2, et qui se différencie uniquement par un nucléotide par rapport au gène SMN1. C’est une sorte de roue de secours du gène SMN1 qu’a imaginé la nature, on va dire cela comme. Ce gène SMN2 va produire une protéine SMN pleine longueur, mais de manière très faible à peu près 10 % de ce que produit le gène SMN1. De ce fait, plus vous avez de copies SMN2 et plus votre organisme est en capacité de produire une protéine SMN, ce que ne fait pas le gène SMN1 qui est muté ou délété plus exactement, et à ce moment-là moins la maladie est sévère. En réalité, ce continuum clinique est inversement proportionnel au nombre de copies du gène SMN2 : plus vous avez de copies SMN2 et moins la maladie est sévère.

4. Pour un clinicien pédiatre Dr Cances, quels sont les principaux symptômes évocateurs de l’amyotrophie spinale infantile ?

Pour le type 1, le symptôme dominant est l’hypotonie. Cette hypotonie s’accompagne d’un retard postural et moteur important, par exemple une absence de tenue de tête, une absence de station assise et une aréflexie, ce qui traduit l’atteinte neurologique périphérique. Cela contraste avec des enfants, des nouveau-nés ou des nourrissons qui ont des interactions de très bonne qualité. Pour les types 2, ce sont des patients qui peuvent tenir leur tête, acquièrent la station assise, avec ou pas un retard. C’est souvent sous le mode d’un retard postural et moteur que l’on peut rentrer dans cette maladie, ne serait-ce que sur l’item de station assise. Le fait de retrouver chez eux une hypotonie moindre, surtout axiale, ce qui se traduit par exemple par une cyphose dorsolombaire associée à une aréflexie, va faire assez facilement évoquer ce diagnostic. Pour les types 1 et les types 2, ils ont souvent d’autres symptômes qui sont évocateurs de signe de dénervation, c’est-à-dire par exemple des fasciculations au niveau des doigts dans à peu près 1/3 des cas, des fasciculations linguales, c’est la langue qui fébrile littéralement chez un grand nombre de patients notamment de type 1. C’est un symptôme pas très facile à repérer, mais qui est très évocateur d’une dénervation ou d’une atteinte neurogène. Pour les types 3, la présentation est un peu différente. C’est un trouble moteur, par exemple un trouble de la marche puisque le type 3 ce sont des patients qui ont acquis une marche fonctionnelle avec ou non un déficit moteur proximal. Ils ont souvent une marche dandinante, parfois même des mollets qui peuvent être peu confortables, et ils ont une aréflexie qui va vous faire amener à rechercher soit cette maladie, parce qu’il y a d’autres symptômes comme par exemple les fibrillations linguales ou la fasciculation au niveau des doigts, ou alors faire réaliser un électromyogramme qui va vous diriger vers une atteinte cordonale antérieure.

5. Et sans prise en charge adaptée, quelle est l’évolution des jeunes patients atteints de SMA infantile ?

Là aussi cela dépend du type 1. Dans le type 1, 92 à 95% de ces enfants vont décéder sans prise en charge médicamenteuse dans les 20 à 24 premiers mois. C’est donc une maladie létale rapidement. Les types 2 vont évoluer vers une aggravation fonctionnelle, mais également respiratoire et souvent nutritionnelle s’ils ne sont pas pris en charge que ce soit sur le plan médicamenteux ou sous le plan pluridisciplinaire. Et les types 3 sont des patients qui, pour un certain nombre d’entre eux, peuvent perdre la marche. Par exemple, 1/3 de ces patients peuvent faire de la marche au moment ou autour de l’adolescence. La prise en charge de ces patients, c’est une prise en charge qui est avant tout une prise en charge pluridisciplinaire. On s’occupe de l’ensemble des aspects de la maladie avec le patient et ses aidants que ce soit sur le plan fonctionnel, respiratoire, nutritionnel, orthopédique, en situation d’urgence, ou sur le plan éducatif et scolaire. Il y a des traitements maintenant depuis 5 ans qui permettent d’améliorer la qualité de vie et la survie de ces patients quel que soit le type.

6. Pour conclure notre entretien Dr Cances, que faire en cas de signes évocateurs et à qui adresser ces jeunes patients ?

C’est vrai que l’on est passé d’un stade où il n’y avait finalement pas ou peu d’urgence à faire un diagnostic d’amyotrophie spinale infantile, en dehors du conseil génétique familial, à une urgence au diagnostic notamment pour les tout-petits, les types 1, ceux qui ont une maladie qui va se révéler dans les premiers mois de vie. Cette urgence diagnostique est basée sur le repérage de cette triade qui est l’hypotonie, l’aréflexie, et un éveil des interactions de bonne qualité. Ces patients-là doivent être adressées très rapidement soit à un service de pédiatrie qui va réaliser les évaluations nécessaires et évoquer rapidement cette maladie, soit directement au Centre de Référence des Maladies Neuromusculaires de la région où les patients seront vus en urgence en général dans les 24-48 heures,  puisqu’il y a une vraie urgence au diagnostic pour que l’on puisse mettre en place de manière le plus rapide possible (en général dans les 15 jours qui suivent le diagnostic), un traitement spécifique. Pour les types 2, c’est le même principe avec l’urgence plus relative. Ils doivent aussi être adressés au centre de référence ou au service de pédiatrie qui adressera directement au centre de référence également. Pour les types 3, c’est la même démarche, mais avec certainement moins de d’urgence.

Eh bien merci mille fois Dr Cances de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est l’Amyotrophie Spinale Infantile. Quant à nous chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. A très vite.