Diagnostic clinique d’un déficit en alpha-1 antitrypsine

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’explorer le déficit en alpha-1-antitrypsine ou DAAT. Et pour parler du diagnostic clinique de cette maladie rare, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Mallorie Kerjouan. Docteur Kerjouan, bonjour.

Dr Kerjouan : Bonjour à tous.

Docteur Kerjouan, vous êtes pneumologue, praticien hospitalier au sein du service de pneumologie du CHU de Rennes et du Centre de référence constitutif des maladies pulmonaires rares, OrphaLung de la filière RespiFIL. Vous avez également participé à la rédaction du récent PNDS sur l’atteinte pulmonaire associée à un déficit en alpha-1-antitrypsine, ainsi qu’aux recommandations validées par la SPLF sur ce même sujet. Nous abordons ensemble le diagnostic clinique du déficit en alpha-1 anti-antitrypsine. Et pour débuter cet entretien, est-ce que vous pouvez nous indiquer les symptômes évocateurs et les facteurs de risque de cette maladie rare ?

Dr Kerjouan : Il faut savoir que le déficit en alpha-antitrypsine est un diagnostic biologique. Ce n’est pas vraiment une maladie en soi, mais ce déficit peut entraîner une atteinte respiratoire en fonction de deux éléments. Tout d’abord, la profondeur du déficit qui est corrélée au statut génétique et également en fonction de l’exposition à d’autres facteurs de risque de maladies respiratoires, notamment le tabagisme. Le déficit peut également entraîner une atteinte hépatique qui sera également favorisée par l’exposition à d’autres hépatotoxiques, la consommation d’alcool, le surpoids et les hépatites virales. Quand les patients présentent un déficit sévère, on parlera principalement du déficit profond lié au statut ZZ, ils peuvent présenter un emphysème et/ou une BPCO, pour bronchopneumopathie chronique obstructive, à un âge qui dépendra de l’exposition au toxique respiratoire, en premier lieu au tabagisme. La BPCO et l’emphysème se se manifeste cliniquement par des symptômes respiratoires qui sont tout à fait aspécifiques que l’on peut trouver dans toutes les maladies respiratoires chroniques. Le patient, classiquement, peut présenter de la toux, des expectorations, des infections bronchiques récidivantes et surtout un essoufflement, une dyspnée, qui survient initialement à l’effort et puis pour des efforts de moins en moins importants. Il peut également y avoir des sifflements, ce qui peut faire comprendre la maladie avec un asthme. Donc, les facteurs de risque de l’atteinte respiratoire du déficit en alpha-1 antitrypsine, sont l’exposition, comme je vous le disais, aux toxiques respiratoires, en premier lieu au tabagisme, et probablement que les polluants ont également un rôle important. Il faut savoir que le patient non-fumeur développera une atteinte généralement tardive après 50 à 60 ans, alors que les patients fumeurs auront une maladie à un âge jeune, souvent entre 30 et 40 ans, pouvant être très sévères jusqu’au stade d’insuffisances respiratoires chroniques.

Et en termes de diagnostic clinique, concrètement, comment l’effectuer ?

Dr Kerjouan : Concrètement, comme je vous disais, le diagnostic clinique est difficile puisque les symptômes sont vraiment complètement aspécifiques et sont les mêmes que ceux des autres maladies respiratoires. Les patients auront donc tout, dyspnée, expectorations, sifflement, infections récidivantes. Donc, lors de la consultation pneumologique ou en médecine générale, les patients avec ces symptômes auront des EFR, des épreuves fonctionnelles respiratoires, et/ou un scanner qui permettra de rechercher la BPCO et/ou l’emphysème. Il faut être très systématique, comme nous l’avons dit dans les récentes recommandations françaises, il faut dépister le déficit en alpha-1 antitrypsine chez tous les patients qui ont un trouble ventilatoire obstructif et/ou un emphysème, quel que soit l’âge ou le statut tabagique. La recherche du déficit en alpha-antitrypsine est très simple, avec la réalisation sur une prise de sang du taux sérique en alpha-antitrypsine ou dosage pondéral de l’alpha-antitrypsine qui se fait sur une prise de sang standard, non à jeun, dans n’importe quel laboratoire à l’hôpital ou en ville, idéalement à distance d’un épisode inflammatoire. Et c’est très peu coûteux, ça coûte uniquement 8,10 €.

Et à ce stade, quel diagnostic différentiel écarté ?

Dr Kerjouan : Eh bien, il faut écarter les diagnostics différentiels des autres maladies respiratoires chroniques, puisque comme je vous le disais, les symptômes sont totalement aspécifiques. Dans une cohorte américaine, jusqu’à 35% des patients avaient un diagnostic d’asthme, potentiellement donc erroné. Il faut savoir que chez les patients fumeurs qui sont porteurs de BPCO ou d’emphysèmes, ou chez les patients plus âgés, le diagnostic n’est parfois pas porté, puisque le tableau clinique est mis sur le compte du tabagisme. Or, il faut vraiment être très systématique et faire dosage chez tous les patients porteurs d’un trouble ventilateur obstructif ou d’un emphysème. Il peut également parfois être difficile sur le scanner de distinguer kyste et emphysème. Certains patients, certaines patientes notamment, peuvent être orientées vers un bilan de maladie kystique alors qu’il s’agit d’un déficit en alpha-antitrypsine. Et là encore, une simple prise de soin pour doser le taux sérique d’alpha-antitrypsine permet de redresser le diagnostic.

Comment évaluer la sévérité de la maladie cette fois, docteur Kerjouan ?

Dr Kerjouan : La sévérité de la maladie est évaluée de différentes façons qui sont toutes importantes. Premièrement par la clinique. Donc l’interrogatoire, l’examen clinique, il existe des échelles qui permettent d’évaluer la dyspnée, échelle NYHA ou MNRC. Il existe également des scores pour déterminer la qualité de vie, le retentissement de cette maladie. Et puis, il faut bien évaluer le niveau d’activité physique des patients. Deuxièmement, les EFR, les épreuves fonctionnelles respiratoires, ont un rôle capital puisque cela permet de déterminer la sévérité de la maladie et permettra également de faire un profil évolutif. Les deux paramètres très importants sont le VEMS, pour l’évaluation des débits, et la DLCO, pour l’appréciation des échanges gazeux. On peut aussi, chez les patients plus sévères, évaluer l’hématose au repos avec une gazométrie artérielle en air ambiant et à la marche avec un test de marche de six minutes pour rechercher une désaturation à l’effort. Et puis, une épreuve d’effort est facilement proposée pour apprécier plus finement les mécanismes de la dyspnée et rechercher un à l’effort pour proposer une réadaptation respiratoire. Et troisièmement, la maladie serait également évaluée par la réalisation d’un scanner thoracique en coupe fine, sans injection, qui permettra d’une part d’affirmer l’emphysème et d’autre part de le quantifier par la mesure de la densité pulmonaire. Donc, la clinique, les EFR et le scanner.

Et une fois le diagnostic confirmé, comment s’opère l’annonce diagnostic auprès des patients ?

Dr Kerjouan : Le patient est déjà informé lors de la première consultation de la recherche de ce déficit, quand on lui prescrit la prise de sang. Et une fois que le déficit est retrouvé, il faut poursuivre l’évaluation avec une analyse génétique. Donc là, c’est un peu plus complexe. Il faut être formé à la pratique de cette analyse génétique, expliquer au patient, obtenir son consentement éclairé. Ça peut être proposé par le pneumologue s’il est formé à cela ou on peut adresser les patients à un généticien. Il faut expliquer au patient qu’il s’agit d’une transmission ce qui signifie que cela peut concerner aussi bien les garçons que les filles, récessive, ce qui signifie que deux allèles pathologiques sont nécessaires pour entraîner la maladie et bien expliquer l’importance du dépistage familial. Et puis, je rassure toujours les patients en leur disant qu’avoir un déficit n’est pas synonyme de maladie, comme je vous le disais au départ, mais que le dépistage est très important parce que cela permet de mettre rapidement en place les mesures hygiéno-diététiques associées, c’est-à-dire l’éviction de tous les facteurs de risques respiratoires, donc surtout le tabac, et hépatique, alcool, surpoids, hépatite.

Et en cas de suspicion de déficit en alpha-1 antitrypsine ou de doute, à qui adresser les patients, docteur Kerjouan ?

Dr Kerjouan : Tout médecin qui suspecte un déficit doit le rechercher, puisque, encore une fois, c’est extrêmement simple avec une prise de sang standard. Et une fois le diagnostic fait ou si on le suspecte, mais qu’on ne sait pas trop comment faire, il faut orienter le patient vers un pneumologue, puisque c’est le spécialiste qui est le plus averti de cette pathologie. Il existe des centres de référence, des maladies pulmonaires rares dont la liste est très facilement consultable sur Internet. Et puis ensuite, l’orientation vers le service de génétique où hépatologue se fera dans un second temps. Mais parfois, le diagnostic peut être fait par l’hépatologue si la maladie hépatique est au premier plan ou le généticien si le patient est orienté dans un dépistage familial. En tout cas, le médecin généraliste a vraiment un rôle fondamental d’orientation et peut, au moindre doute, demander un avis au pneumologue du centre de référence dont il dépend, éventuellement via une plateforme dédiée d’avis.

Merci mille fois, docteur Kerjouan, de nous avoir fait mieux connaître le diagnostic clinique de cette maladie rare qui est le déficit en alpha-1 antitrypsine. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro cette maladie rare. À très vite.