Diagnostiquer une PIDC : quels examens et quels défis aujourd’hui ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’évoquer la PIDC ou Polyradiculonévrite Inflammatoire Démyélinisante Chronique. Et pour parler de son diagnostic, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Guillaume Fargeot, qui est neurologue au sein du service de neurologie de l’hôpital Bicêtre du Kremlin Bicêtre, et dont le service est centre de référence pour les neuropathies périphériques rares pour la filière Filnemus. Bonjour docteur Fargeot.

Dr Fargeot : Bonjour.

Alors, docteur Fargeot, pour débuter notre entretien, quels signes cliniques doivent faire évoquer une PIDC chez un patient ?

Dr Fargeot : Alors, d’abord, on peut parler de la forme la plus classique, finalement, celle qu’il faut connaître. Un patient, classiquement, va présenter un ensemble de troubles sensitifs et moteurs, généralement des quatre membres, à la fois dans les régions distales, les mains et les pieds, et puis parfois aussi dans les régions proximales. Sur le plan moteur, ça va se manifester par une faiblesse, donc soit une difficulté à relever les pieds avec un steppage, une difficulté à monter les escaliers, par exemple, et aux membres supérieurs, des difficultés à la fois gestuelles sur les gestes fins ou une faiblesse proximale. Et puis, sur le plan sensitif, ça va être un cortège de symptômes à la fois paresthésie, engourdissement, douleurs neuropathiques et également ataxie, ataxie proprioceptive. Et l’ensemble de ce tableau peut entraîner et entraîne souvent des troubles de la marche et des gènes aux gestes fins et des troubles de la dextérité. Et plus rarement, les patients peuvent aussi présenter une atteinte des nerfs crâniens avec, en général, des troubles de déglutition, parfois des modifications de la voix, une dysphonie et une vision double.

Donc, un ensemble de symptômes assez large. Quels sont les examens nécessaires pour confirmer le diagnostic de PIDC ?

Dr Fargeot : Alors, il y a un ensemble d’examen et ils vont tous avoir pour but, finalement, de mettre en évidence des arguments pour une atteinte de ce qu’on appelle la gaine de myéline, puisque la PIDC, dans son mécanisme physiopathologique, ça reste surtout une maladie démyélinisante et inflammatoire. Donc, l’examen principal que l’on utilise systématiquement, c’est l’électroneuromyogramme qui reste notre examen de référence, qui étudie la conduction nerveuse et dont le but va être de montrer des signes évoquant de la démyélinisation. Donc, c’est globalement une diminution de la vitesse de propagation de l’influx nerveux et éventuellement des blocs de conduction qui est un signe…qui sont des signes également très en faveur. Je passe également assez vite sur d’autres examens électrophysiologiques. On parle de potentiel évoqué : sensitive, de potentiel évoqué : moteur, de triple stimulation. Ce sont des examens qui vont également chercher à montrer des problèmes au niveau de la conduction nerveuse, mais plutôt sur les segments proximaux des membres, des bras ou des jambes. Ensuite, on a des examens d’imagerie, IRM et échographie. J’en parlerai un petit peu plus juste après, donc je ne vous en dis pas plus pour l’instant. La biologie est importante aussi avec la recherche d’anticorps. On utilise la ponction lombaire, autre examen historique qui va rechercher une inflammation sous la forme d’une hyperprotéinorachie, ce qu’on appelle une dissociation albumino-cytologique, avoir vraiment des protéines qui augmentent et sans anomalie cellulaire. Et puis, un des derniers examens qu’on utilise, qui historiquement était très utilisé, très pratiqué, qu’on utilise de moins en moins, mais qui reste quand même un examen, un outil important pour nous, c’est la biopsie nerveuse. C’est aller prendre un bout de nerf sensitif chez un patient, aller analyser au microscope. Et là, on va vraiment rechercher des signes d’atteinte de la gaine de myéline et éventuellement aussi des signes d’infiltration inflammatoire. Voilà, donc, beaucoup d’examens qui sont à notre disposition.

Parfait, merci docteur Fargeot. Vous l’avez évoqué rapidement, la technologie évolue constamment. En quoi les outils diagnostiques plus récents ont fait évoluer le diagnostic de PIDC ces dernières années ?

Dr Fargeot : Alors, c’est une très bonne question. Ce qui a vraiment changé la donne, je trouve, c’est l’apport de l’imagerie. C’est ce que je vous disais juste avant. En France, on a une certaine culture de l’IRM. Je dis ça par rapport à d’autres pays. Donc, on utilise depuis 10, 15 ans l’IRM pour analyser le système nerveux périphérique. On parle de neurographie par résonance magnétique et qui va chercher un élargissement, une hypertrophie des structures, notamment au niveau de ce qu’on appelle les plexus, des régions proximales. Donc, on fait, depuis une quinzaine d’années en France, des IRM, des plexus, brachio et lombosacrée, qui était un examen qui nous aide à diagnostiquer les PIDC. Et puis, de façon plus récente, en tout cas en France, est en train d’émerger vraiment l’apport de l’échographie, ce qu’on appelle l’échographie des nerfs périphériques, et qui va chercher à peu près la même chose que l’IRM, à savoir un élargissement du calibre des nerfs, des modifications, parfois, de l’aspect de l’échogénicité nerveuse qui nous orientent vraiment vers ce type de pathologies. Et c’est vraiment très important parce que l’imagerie, c’est notre seul outil pour avoir une analyse morphologique des nerfs, en dehors de la biopsie nerveuse, mais c’est vrai que la biopsie, c’est évidemment un examen invasif. Donc, ça, c’est vraiment le premier rapport de ces dernières années, les premières nouveautés. Je dirais que l’autre nouveauté importante, c’est la biologie qui progresse également. On a eu notamment la mise en évidence de nouveaux anticorps qu’on appelle anti-nœud de Ranvier. Je ne rentre pas dans les détails. C’est des patients qui ressemblent à des PIDC, sans en être vraiment, mais en tout cas, la biologie et la recherche d’anticorps fait progresser. On comprend mieux les mécanismes de cette maladie. Et puis, dernière chose, des marqueurs de souffrance des axones. On en dispose d’un qui est en train vraiment de rentrer dans la pratique courante que sont les neurofilaments. Qui sont…C’est une protéine qui est un marqueur de dégénérescence des axones. Et puis, il y a d’autres marqueurs à l’étude comme la périphérine, qui est quelque chose d’un petit peu plus spécifique au niveau du nerf périphérique. Et donc, ces marqueurs vont avoir un intérêt peut-être pas tant diagnostique, mais que pronostic, et dans le suivi des patients, alors que l’imagerie a vraiment permis d’améliorer le diagnostic des patients.

Très bien. Alors, maintenant, si on s’intéresse aux diagnostics différentiels de la PIDC, pour les praticiens qui nous écoutent, quels sont ces diagnostics différentiels à écarter et quels sont les signes d’alerte ou les drapeaux rouges à avoir en tête pour évoquer ces diagnostics différentiels ?

Dr Fargeot : Alors, il y a deux, je dirais deux grandes catégories de diagnostics différentiels. La première, ce sont les neuropathies héréditaires. La PIDC, évidemment, je ne l’ai pas rappelé, mais c’est une maladie acquise, auto-immune, inflammatoire, donc qu’on développe au cours de la vie. Et donc, il y a des neuropathies héréditaires. On nait avec une mutation génétique et notamment les neuropathies qu’on appelle de Charcot-Marie-Tooth ou CMT. Et donc, ces maladies de CMT peuvent vraiment mimer une PIDC dans certains cas. Et donc, de plus en plus, on a recours à une recherche génétique, parfois un panel assez large de gènes quand on suspecte une PIDC chez un patient. Pour les maladies de Charcot-Marie-Tooth, c’est aussi une autre maladie qu’on appelle l’amylose à transthyrétine, qui est une maladie plus rare, mais dont on est aussi spécialiste ici à Bicêtre. Donc, vraiment, le but, c’est de ne pas se tromper pour ne pas administrer des traitements qui sont, vous verrez, on en reparlera juste après, qui sont quand même assez lourds, parfois, à des patients qui ont une maladie génétique et qui ne se traitent pas du tout de la même façon. Donc, ça, c’est vraiment la première chose. Il faut vraiment faire attention. Est-ce qu’on n’est pas sur une neuropathie héréditaire. Ensuite, l’autre type de diagnostic différentiel, s’agit-il d’une autre maladie inflammatoire ? Il y a des maladies de l’organisme plus diffusent qui vont mimer, s’exprimer comme une PIDC et là encore, qui ne vont pas se traiter de la même manière. Je peux citer le lupus, la sarcoïdose ou d’autres maladies et puis les cancers. Vraiment, ça fait partie de notre bilan diagnostique. Quand on suspecte une PIDC, on recherche quand même assez facilement un cancer et notamment une hémopathie qui peut mimer une PIDC ou bien on a une véritable PIDC chez un patient, mais il a en plus sous-jacent une hémopathie ou un cancer qui provoque ou entretient cette PIDC. Ça, ce sont vraiment toutes les pathologies qu’on va s’efforcer de rechercher. Et on a un certain nombre de drapeaux rouges, de signes d’alerte, justement, qui vont nous orienter particulièrement vers ces diagnostiques. Alors, évidemment, pour les neuropathies héréditaires, c’est demander s’il y a des antécédents familiaux. Est-ce que le patient avait, dès l’enfance, des difficultés de marche, des pieds creux, tendance à avoir des entorses, à avoir une scoliose ? Et puis, pour les autres maladies dont on a parlé, c’est chercher des signes vraiment un peu plus inquiétants comme une altération de l’état général, une perte de poids, des sueurs nocturnes, des douleurs neuropathiques très intenses ou tout signe qui va orienter vers une maladie plus diffuse, une atteinte pulmonaire, une atteinte cardiaque, une atteinte articulaire.

Merci docteur Fargeot, c’est très clair. Alors, pour conclure, quelle prise en charge proposer une fois le diagnostic de PIDC posé ?

Dr Fargeot : Actuellement, c’est en train d’évoluer. Je vais vous dire ce qu’on faisait historiquement et ce qui, pour l’instant, se fait encore, c’est on a trois traitements de référence qui sont des traitements qu’on va appeler immunomodulateurs. C’est une maladie auto-immune. On va essayer de moduler cette immunité pour améliorer évidemment le patient. Ces trois traitements sont les immunoglobulines intraveineuses polyvalentes qui s’admissent par perfusion, les corticoïdes qui s’admissent le plus souvent par voie orale, mais qu’on peut aussi administrer par perfusion, et puis les échanges plasmatiques qui, globalement, correspondent à une dialyse. On appelle ça aussi une plasmaphérèse. Quand on diagnostique un patient, si le patient a une maladie suffisamment sévère pour qu’il nécessite un traitement, on va instaurer un de ces traitements, en général plutôt immunoglobuline ou corticoïde, parce que les échanges plasmatiques, c’est un peu plus lourd. Ce n’est pas disponible partout. Il faut la technologie, donc ce n’est pas vraiment aussi facile d’accès. On fait ce qu’on appelle une phase d’attaque, c’est-à-dire on va traiter le patient pendant un mois, deux mois, trois mois et voir s’il répond au traitement. S’il répond bien au traitement, va se suivre une phase d’entretien où on va essayer, on va poursuivre le traitement jusqu’à ce que le patient soit au maximum de son amélioration. Et puis ensuite, on va essayer de sevrer le traitement parce que tous ces traitements sont quand même relativement lourds et peuvent entraîner des effets secondaires. Donc notre but, c’est quand même de pouvoir sevrer le patient ou qu’il ait le moins de thérapeutique possible. Voilà, et ça, c’est la meilleure situation : un patient qui a répondu, puis un patient qui a réussi à sevrer tout traitement. Évidemment, ce n’est pas si simple. Il y a des patients qui sont dépendants au traitement, qui ont bien répondu, mais qui sont dépendants. Donc là, va s’installer toute une stratégie de gestion de la dépendance sur laquelle je ne m’étendrai pas parce que ça devient vraiment de l’histoire de sur-spécialiste. Et puis, si, par contre, le patient n’a pas répondu à un premier traitement, par exemple, aux immunoglobulines, on va passer à la cortisone ou inversement, voire même tenter le troisième traitement, les échanges plasmatiques. Et dans les rares cas où le patient ne répond pas du tout ou ne répond pas suffisamment, on va avoir recours à d’autres types de traitements qu’on appelle cette fois-ci immunosuppresseurs. Et donc, on va essayer d’intensifier, d’agir plus sur le système immunitaire pour améliorer et peut-être entraîner une rémission de la maladie chez le patient.  Voilà ça, c’était la stratégie actuelle depuis plusieurs décennies. Et les choses sont en train d’évoluer avec l’arrivée de deux types de nouveaux traitements, voire même un petit peu plus, mais les deux principaux sur lesquels je m’attarde, ce sont les anticorps FcRn. Ce sont des anticorps qui vont venir cibler une fraction particulière du récepteur des immunoglobulines. Et puis, les anticorps anti-complément. Le complément, ça fait partie de la cascade de l’immunité. Il y a des anticorps anti-complément qui sont en cours de développement, en cours d’essai, tout comme les anticorps FcRn. Et on a l’analogie pour d’autres maladies dans lesquelles on sait que ces sont efficaces, d’autres maladies auto-immunes. Et donc, on a voilà l’espoir que ce soit aussi efficace. On a déjà des données intéressantes et on espère pouvoir les proposer prochainement à nos patients.

Un grand merci, docteur Fargeot, de nous avoir éclairé sur le diagnostic de cette maladie rare qui est la PIDC. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur une nouvelle maladie rare. A très vite.