Qu'appelle-t-on maladie de Willebrand ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous abordons une nouvelle maladie, la maladie de Willebrand. Et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Sophie Susen. Professeur Susen, bonjour.

Pr Susen : Bonjour à toutes et à tous.

Professeur Susen, vous êtes chef de l’Institut hématologie et transfusion au CHU de Lille. Vous êtes coordonnatrice de la filière Mhemo, la filière des maladies rares de l’hémostase, et du centre de référence coordonnateur de la maladie de Willebrand, qui a mis à disposition les PNDS sur la maladie de Willebrand. Professeur Susen, pour débuter notre entretien, qu’appelle-t-on maladie de Willebrand ?

Pr Susen : La maladie de Willebrand ou les maladies de Willebrand, on va voir qu’il y a plusieurs formes, elles sont liées à un déficit quantitatif ou qualitatif du facteur Willebrand. Une fois qu’on a dit ça, de quoi s’agit-il ? Eh bien, le facteur Willebrand, on va, pour ce podcast, résumer à trois grandes fonctions : une interaction avec les plaquettes, une aide sanguine, une interaction avec le collagène des parois vasculaires et une fonction de stabilisation du facteur VIII de la coagulation. La maladie de Willebrand, elle est liée soit à un défaut de toutes ces fonctions, soit à un défaut sur une de ces fonctions et c’est ce qui différencie les différents types. Grossièrement, on en a trois types. Des déficits en quantité, il n’y a pas assez de facteurs Willebrand, soit un déficit modéré, c’est dans le type I, ou un déficit complet qu’on pourrait qualifier de KO, c’est le type III. Et puis, quand on touche à une des fonctions, on a les types qualitatifs ou type II. La question de la prévalence et des chiffres, elle est intéressante et vous allez voir qu’on est quand même un peu embêté parce qu’autant on arrive à peu près à avoir une définition et un chiffre sur la prévalence de l’anomalie biologique, c’est-à-dire soit un variant moléculaire, donc une anomalie au niveau du gène, soit des défauts d’activité ou des dosages de la protéine insuffisants. Et là, on sait qu’on est à peu près à 1 sur 1 000 et c’est ce qui fait dire 1 sur 100, 1 sur 1 000, ce qui fait dire que c’est la maladie la plus fréquente de l’hémostase. Mais par contre, quand on va s’adresser aux formes symptomatiques qui vont nécessiter de façon assez régulière ou en tout cas prévisible un traitement, on est plutôt à 1 sur 10 000 pour certaines formes, voire pour la maladie de Willebrand en type III, on est encore beaucoup plus rare. Avec une centaine de cas en France, par exemple.

Et justement, comment survient cette maladie rare ? Quelle est sa physiopathologie ?

Pr Susen : Sa physiopathologie, on l’a vu, c’est un déficit transmis génétiquement par une anomalie dans le gène du facteur Willebrand, qui aboutit soit à un défaut complet, ce qui va être le type III, soit à un défaut partiel, quantitatif ou encore une fois qualitatif, on ne va pas y revenir. Et donc, en fonction du type, on a un début de la maladie qui est évidemment extrêmement variable avec le type III, qui a un début en général dans l’enfance, parce qu’il associe une anomalie de l’hémostase primaire, donc des saignements plutôt muqueux, à une anomalie de la coagulation type hémophilie, avec parfois des signes articulaires, des hémorragies qui sont plus graves et qui arrivent dès l’enfance. Et donc, les circonstances de découverte, c’est évidemment devant des saignements, mais qui arrivent à des stades variables de l’existence et dans des circonstances très variées. Ça peut être aussi pour des formes mineures, à l’occasion des premières règles, par exemple, ou des saignements muqueux type saignement de nez ou des saignements postopératoires.

Et concrètement, quels sont les principaux signes cliniques et les circonstances de découverte de la maladie de Willebrand ?

Pr Susen : Les signes cliniques, on l’a vu, c’est les saignements liés au défaut d’interaction entre les plaquettes et la paroi vasculaire en cas de blessures en cas aussi liés au défaut d’interaction avec le collagène et au défaut de stabilisation du facteur VIII. Donc, des saignements qui sont variables. En général, on décrit des saignements muqueux, donc des saignements ORL et des saignements gynécologiques, des saignements gastrointestinaux qui sont la caractéristique d’un certain nombre de formes de la maladie de Willebrand. Et puis, on a des saignements articulaires dans les formes sévères, mais aussi dans les formes qualitatives, parfois plus et les circonstances de découverte, elles sont liées à ces symptômes. Et elles sont aussi parfois liées à une anomalie d’un bilan de coagulation qui sera fait en préopératoire, soit parce qu’il y a des signes dans la famille, soit parce qu’on a des éléments que l’on va revoir sur les scores qui permettent de dire : tiens, là, il y a peut-être quelque chose et il faut donc aller explorer biologiquement la coagulation de cette patiente ou de ce patient avant une chirurgie ou une procédure invasive.

Et à ce stade précoce, professeur Susen, est-ce qu’il est utile d’établir un score hémorragique pour ces patients ?

Pr Susen : Oui, parce que contrairement à d’autres maladies de l’hémostase, en réalité, vous et moi, nous avons des saignements de nez. Les femmes ont parfois des saignements menstruels qui durent au-delà de la normale. Ces symptômes qui sont finalement quasi normaux, ce qui est anormal dans la maladie de Willebrand, c’est leur intensité ou leur fréquence. Pour enlever toute part de subjectivité à cette évaluation, effectivement, nous cotons les symptômes. Cette cotation, par exemple, j’ai eu un saignement de nez et on a été obligé de me transfuser ou on a été obligé de me faire un geste hémostatique, ce chiffre qui va être associé à un symptôme va donner un caractère objectif à la symptomatologie de la maladie et va permettre de dire : Oui, chez ce patient, il va falloir aller plus loin et il va falloir faire une exploration biologique et la recherche de la maladie Willebrand. Donc, c’est extrêmement important. Et la façon dont on pose les questions et dont on définit la sévérité du symptôme est très codifiée. Alors, c’est un peu long de faire un score hémorragique, mais si ce qui permet de donner toute la valeur à l’exploration biologique qui est parfois assez spécialisée et qui va falloir parfois répéter.

C’est très clair. Et pour conclure, professeur Susen, en cas de doute ou de symptômes évocateurs, où adresser ces patients ?

Pr Susen : Dans des centres de référence. Parce que les plans maladies rares ont démontré que pour limiter l’impasse diagnostique et améliorer la prise en charge des patients, il faut adresser les patients dans des centres de référence. Ils ont été sélectionnés, si je puis dire, sur leur capacité à mettre en place le parcours de soins idéal pour le patient, et ça commence avec le diagnostic. Et donc, pour limiter la répétition, par exemple, de bilans qui ne permettraient pas de conclure, il est nécessaire d’identifier les symptômes qui font penser une maladie de Willebrand. On l’a vu, un saignement de nez, un saignement gynécologique, un saignement postopératoire qui n’a pas trouvé son explication et adresser aux centres de référence qui feront le diagnostic et qui, comme c’était expliqué dans les PNDS que vous avez mentionnés, définiront un peu le parcours de soins des patients.

Merci infiniment, professeur Susen, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est la maladie de Willebrand. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaine RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.