Qu'appelle-t-on vascularite à ANCA ?

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares. Aujourd’hui, nous découvrons une nouvelle maladie rare, les vascularites à ANCA et pour en parler, nous avons le plaisir d’accueillir le docteur Perrine Smets. Docteur Smets, bonjour.

Dr Smets : bonjour.

Docteur Smets, vous êtes médecin interniste, praticien hospitalier au sein du service de médecine interne du CHU de Clermont-Ferrand. Vous êtes praticien du CERAINAUV, le centre de référence des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares d’Auvergne, affilié à la filière FAI2R. Au sein du Centre, vous coordonnez un programme d’éducation thérapeutique transversale pour les vascularites, sclérodermie et lupus, et vous avez fait partie des relecteurs de l’actualisation récente du PNDS sur les vascularites nécrosantes systémiques.

Alors, pour débuter notre entretien, Docteur Smets, une question simple : qu’est-ce qu’une vascularite a ANCA ?

Dr Smets : La vascularite est une maladie inflammatoire dans laquelle on retrouvera l’inflammation des vaisseaux sanguins. Selon la classification de Chapel-Hill, les vascularites associées à ANCA sont des vascularites qui toucheront préférentiellement des vaisseaux de petit calibre, des artérioles, des capillaires, des veinules. La vascularite à ANCA est une vascularite nécrosante. En effet, l’altération des parois vasculaires se fera sur les trois couches, à la fois l’atteinte de l’endothélium, du média de l’adventice avec une nécrose fibrinoïde associée. Comme on le dit, la vascularite associée aux ANCA a la particularité d’avoir des autoanticorps associés, dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Ces ANCA seront périnucléaires ou cytoplasmiques, avec une spécificité, pour la protéinase 3, on les appellera les ANCA PR3, ou pour la myélopéroxydase, on les appellera ANCA anti-MPO. Il y a trois grands types de vascularité à ANCA. Dans un premier temps, la polyangéite microscopique, dont l’incidence est à 16 cas par an par million d’habitants, la prévalence entre 25 et 184 cas par million d’habitants, ensuite, la granulomatose avec polyangéite qu’on appelle GPA, qui était anciennement appelée la maladie de Wegener dont l’incidence est entre 2 et 12 cas par an par million d’habitants, une prévalence entre 24 et 218 cas par million d’habitants. Ensuite à la GEPA ou granulomatose éosinophilique avec polyangéite, ex-maladie de Churg-Strauss, dont l’incidence est moindre, entre 0,9 à 4 cas par an par million d’habitants, une prévalence entre 7,3 et 18 cas par an par million d’habitants. Ces vascularites toucheront autant les hommes que les femmes, donc avec un sexe-ratio équilibré. Les vascularites à ANCA peuvent toucher des sujets de tout âge, même des sujets pédiatriques, avec une prédominance entre 40 et 60 ans. Cependant, pour la polyangéite microscopique, les patients sont souvent âgés d’un peu plus de 10 ans que les patients avec une granulomatose avec polyangéite ou une granulomatose et éosinophilique avec polyangéite.

Et d’un point de vue clinique, quel est le tableau rencontré chez les patients qui sont touchés par cette maladie rare ?

Dr Smets : Les vascularites ANCA sont des maladies systémiques. Ça veut dire que ça peut toucher tout l’organisme. En effet, les petits vaisseaux sont présents partout. On peut avoir des atteintes cutanées, pulmonaires, digestives, rénales, je ne serais pas exhaustive. Ce sont des maladies qui sont hétérogènes, c’est-à-dire que tous les patients ne vont pas avoir le même tableau clinique. Ces maladies évoluent de manière chronique avec des patients qui vont avoir l’alternance de poussées et de rémissions. La présentation clinique au début peut être de diagnostiques difficiles, car aspécifique, avec certains patients qui sont paucisymptomatiques, ce qui peut entraîner une errance diagnostique. En général, c’est l’association de symptômes qui va permettre au clinicien de suspecter la vascularite à ANCA. Ces symptômes pourront en effet être complètement aspécifiques, comme de la fièvre qui peut être aiguë, subaiguë ou d’évolution chronique, une altération de l’état général avec une asthénie, une anorexie, un amaigrissement, des arthralgies inflammatoires, une dyspnée, une rhino sinusite chronique, un purpura qui signera l’atteinte cutanée, etc. Si on essaye de préciser cela par les trois vascularites que l’on a décrits tout à l’heure, dans la polyangéite microscopique, une des choses importantes à savoir, c’est que souvent, comme on l’a dit, ça touche les personnes plus âgées qui auront un syndrome inflammatoire plutôt chronique. Ce qu’il va falloir s’attacher à rechercher, c’est une atteinte rénale car en effet, l’atteinte rénale peut être sévère, d’évolution rapidement progressives, avec une glomérulonéphrite extra capillaire qui peut conduire les sujets en dialyse. Ces patients peuvent également avoir un tableau plus bruyant initialement, avec une hémorragie intra alvéolaire associée, des neuropathies périphériques, etc. Dans la granulomatose avec polyangéite, il y a deux formes, celle qui est localisée et celle qui est systémique. Dans la localisée, souvent, il y aura une atteinte ORL avec une rhino sinusite crouteuse. Il peut y une atteinte ophtalmologique qui peut avoir un pronostic fonctionnel avec une atteinte de la vue. Il peut y avoir également une granulomatose avec polyangéite avec atteinte systémique. La plupart de ces granulomatoses, comme il y a du granulome, on peut avoir une forme pseudo infiltrative, pseudo tumorale, avec l’infiltration d’organes, de l’infiltration au niveau pulmonaire, notamment, avec des nodules pulmonaires. Généralement, dans les GPA, l’atteinte ORL va être au premier plan, avec une rhino sinusite chronique. Il pourra également y avoir une glomérulonéphrite rapidement progressive, une hémorragie intra alvéolaire avec ce syndrome pneumo rénal qui est grave, qui doit être de diagnostic rapide, une mononévrite périphérique. Enfin, la granulomatose et éosinophilique avec polyangéite va se caractériser par des patients qui présenteront une polypose nasosinusienne chronique, un asthme d’évolution chronique ou assez brutal, ça dépend, avec des éosinophiles, avec ce qu’on appelle la marche vers la GEPA, où petit à petit, on peut avoir des patients qui initialement avaient une inflammation TH2 avec seulement une polypose et de l’asthme, qui vont évoluer vers une authentique vascularite, avec des symptômes qui seront le reflet de l’éosinophilie ou de la vascularite, avec parfois de la neuropathie périphérique, des atteintes digestives qui peuvent être sévères, plus rarement une atteinte rénale, mais en tout cas, une présentation qui peut être tout à fait hétérogène.

Et quelle est la physiopathologie cette maladie rare ?

Dr Smets : Cette maladie rare est une maladie auto-immune dont tous les mécanismes ne sont pas parfaitement élucidés. Il a été démontré une prédisposition génétique à développer ces vascularites avec des associations avec des gènes du complexe majeur d’histocompatibilité. Des facteurs favorisants tels que l’exposition à des poussières, des silices ont été discutés. Un portage nasal chronique du Staphylocoque doré a été démontré comme étant un facteur favorisant de la rechute. Mais en tout cas, on sait que plusieurs acteurs de l’immunité rentrent en jeu, notamment l’immunité acquise avec le lymphocyte B, le lymphocyte T, ainsi que des cellules de l’immunité innée, en particulier le polynucléaire neutrophile, les monocytes des macrophages et également la voie du complément qui, récemment, nous amène à différentes voies thérapeutiques. En particulier dans la granulomatose éosinophilique avec polyangéite, les polynucléaires éosinophiles ont également un rôle important. Pour ce qui est des ANCA, le rôle pathogène des ANCA de type MPO a été rapporté avec un transfert d’ANCA chez des souris qui ont pu conduire à l’apparition d’une glomérulonéphrite extra capillaire.

Et pour ces patients, Docteur Smets, quel est le niveau d’urgence et les examens à réaliser, le cas échéant ?

Dr Smets : Le niveau d’urgence va dépendre des patients, car comme on l’a dit précédemment, ce sont des maladies hétérogènes. Tous les patients n’arriveront pas avec le même tableau clinique. Certains auront un tableau très bruyant avec une urgence vitale immédiate, notamment les patients qui présentera un syndrome pneumo rénal, avec une hémorragie intra alvéolaire qui pourra amener à une défaillance respiratoire rapide, une insuffisance rénale aiguë rapidement progressive. Ces patients vont nécessiter, par exemple, de la réanimation. D’autres patients, par contre, vont avoir une défaillance rapide d’organes. Ça peut donc être cette insuffisance rénale aiguë rapidement progressive qu’il faut diagnostiquer rapidement au risque d’aller vers la dialyse. D’autres patients auront une évolution subaiguë chroniques, avec des patients qui peuvent avoir un retard au diagnostic du fait, comme on l’a dit précédemment, des signes aspécifiques. Maintenant, quel examen à réaliser au cas échéant ? Il faut faire un bilan biologique de débrouillage, s’attacher à rechercher un syndrome inflammatoire par des marqueurs de l’inflammation tels que la CRP, le fibrinogène, la PCT, sans oublier d’éliminer le différentiel, qui va surtout être un différentiel infectieux. La PCT pourra être d’une grande aide chez ces patients-là. Rechercher l’atteinte rénale qui peut faire la gravité de ces atteintes, avec notamment le dosage de la créatininémie, ainsi que l’analyse du sédiment urinaire à la recherche d’une hématurie qui sera microscopique ainsi qu’une protéinurie. De plus, les ANCA peuvent être réalisés en pratiques courantes, en ville ou en milieu hospitalier, et sont un marqueur de la maladie qui nous aide beaucoup pour avoir un diagnostic rapide. Éventuellement, si le patient se présente avec un syndrome inflammatoire chronique, une altération chronique, des premiers examens d’imagerie pourront être réalisés par les praticiens, notamment un scanner TAP, pour après guider les patients vers des médecins qui connaissent et reconnaissent ces maladies.

Justement, pour conclure notre entretien, Dr. Smets, en cas de suspicion de vascularité à ANCA, à qui adresser ces patients ?

Dr Smets : Encore une fois, au vu de l’hétérogénéité de cette maladie, ça va dépendre du degré d’urgence, du degré de défaillance ainsi que du maillage territorial pour le patient. S’il présente un syndrome pneumo rénal, les médecins réanimateurs, le plus souvent réanimateurs médicaux, seront en première ligne. Si la défaillance rénale est en première ligne, également les néphrologues seront souvent les médecins appelés pour la prise en charge de ces patients. Mais comme cette maladie est hétérogène et peut toucher plusieurs systèmes comme plusieurs organes, il est important d’avoir une évaluation multidisciplinaire adaptée. Cette prise en charge devra être coordonnée par un médecin hospitalier, de préférence un médecin interniste, du fait du caractère systémique de cette pathologie, mais également, comme on l’a dit précédemment, un néphrologue, un pneumologue, notamment dans les GEPA, un ORL ou un rhumatologue, peuvent également suivre ces patients. Ces patients devront être de préférence adressés vers des centres de référence ou des centres de compétences labellisés, maladie auto-immune et maladie systémique rare.

Eh bien, merci infiniment, docteur Smets, de nous avoir fait mieux connaître le diagnostic cette maladie rare que sont les vascularites à ANCA. Quant à nous, chers auditeurs, si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions de votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.