Les points clés – Définition de la Vascularite à ANCA
Les vascularites nécrosantes systémiques (VNS) sont un groupe hétérogène de maladies auto-immunes rares caractérisées par une inflammation des vaisseaux sanguins 1.
Parmi les différentes vascularites nécrosantes systémiques, les vascularites associées aux anticorps antineutrophiles des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont rapportées. Elles altèrent les petits vaisseaux sanguins de type artérioles, capillaires et veinules et sont au nombre de trois : la granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement nommée granulomatose de Wegener), la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA ou syndrome de Churg-Strauss et Strauss), et la polyangéite microscopique (PAM).
Elles surviennent préférentiellement chez l’adulte, sans prédominance de sexe, entre 40 et 60 ans. GPA et la PAM sont les vascularites les plus fréquentes (24–218 à 25-184 cas/million d’habitants, respectivement) ; la GEPA touchant 7,3-18 cas/million d’habitants.1-5
Les ANCA sont des auto-anticorps dirigés contre des antigènes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, ciblant fréquemment et respectivement la protéinases 3 (PR3) ou la myélopéroxydases (MPO). Les neutrophiles ainsi activés entrainent une inflammation microvasculaire responsable de lésions sévères, parfois irréversibles, pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital des patients.1-4
L’étiologie des vascularites à ANCA est multifactorielle : les infections virales, la génétique ou certains médicaments seraient potentiellement impliqués. Les lésions inflammatoires de la paroi vasculaire sont à l’origine de signes cliniques variables en fonction de la localisation et du calibre des vaisseaux.1,3
Le diagnostic repose sur la présentation clinique, la positivité des ANCA qui ne sont pas toujours présents, et dans la mesure du possible sur une preuve histologique de vascularite.6
Le traitement des vascularites à ANCA dépend du type et de la sévérité de la maladie, du risque de rechutes et de la tolérance des traitements antérieurs. L’utilisation combinée de corticoïdes et d’immunosuppresseurs a permis d’améliorer la rémission jusqu’à obtention d’une réduction significative de l’activité de la maladie 1,7.
La prise en charge des vascularites à ANCA nécessite une évaluation multidisciplinaire adaptée à l’évolution de la maladie et peut mobiliser les spécialistes suivants : internistes, immunologistes cliniciens, rhumatologues, néphrologues, pneumologues, neurologues, hématologues, gastro-entérologues, ophtalmologues, ORL, dermatologues, cardiologues, gériatres, radiologues… 1
Références
- Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) – Vascularite nécrosantes systématiques : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/pnds_vns.pdf
- Académie nationale de médecine – Vascularite nécrosantes systématiques.
- Fiche Orphanet – vascularite à ANCA : https://www.orpha.net/pdfs/data/patho/Emg/Int/fr/VascularitesANCA_FR_fr_EMG_ORPHA156152.pdf
- Jennette JC et ANCA Glomerulonephritis and Vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Oct 6;12(10):1680-1691.
- Centre de référence des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares de l’adulte Est et Sud-Ouest – Les vascularites associées à ANCA.
- Agata Walulik and The Role of Neutrophils in ANCA-Associated Vasculitis: The Pathogenic Role and Diagnostic Utility of Autoantibodies. Int. J. Mol. Sci. 2023, 24(24), 17217.
- Le Manuel MSD – Revue générale des vascularites.
Les symptômes de la Vascularite à ANCA
Les vascularites à ANCA peuvent affecter divers organes du corps, les personnes atteintes présentes des symptômes variés selon le type de vascularite.1
- Granulomatose avec polyangéite (GPA) : des signes ORL (obstruction nasale persistante, sinusite destructrice, rhinite avec croûtes et saignements, déformation nasale en selle et otite moyenne) sont présents chez 50 à 95 % des patients, des signes broncho-pulmonaires (nodules, hémorragies alvéolaires, sténose bronchique et/ou trachéale) chez 60 à 80 % et une atteinte rénale (habituellement glomérulonéphrite extracapillaire nécrosante) chez 60 à 80 %. Des signes cutanés (purpura et nodules) sont également rapportés chez 10 à 50 % des patients. Plus rarement, des signes neurologiques centraux (céphalées, déficit sensitivo-moteur, hémiplégie, épilepsie) chez 10 % et des signes oculaires (sclérite, tumeur orbitaire) chez 7 à 8 % sont décrits.2
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) : l’asthme éosinophilique et l’angéite sont les deux principales caractéristiques de la maladie. Plusieurs systèmes organiques sont affectés : le cœur (myocardite, péricardite, insuffisance cardiaque), le système nerveux périphérique (mononévrite multiplex chez 78 % des patients), les sinus paranasaux, les muscles, la peau et, moins fréquemment, les reins. L’atteinte cutanée (nodules, éruption urticaire) se produit chez deux tiers des patients.3
- Polyangéite microscopique (PAM) : une atteinte rénale avec une glomérulonéphrite pauci-immune nécrosante à croissants, à risque de progression rapide en l’absence de traitement précoce est observée chez 90 % des patients. L’atteinte pulmonaire (hémorragie alvéolaire, épanchement pleural) est fréquente et se manifeste par des symptômes tels que dyspnée, toux ou hémoptysie. Le tableau clinique le plus sévère associe les atteintes pulmonaire et rénale (syndrome pneumo-rénal). L’atteinte gastro-intestinale peut se manifester par des douleurs abdominales, nausées, ou vomissements et menacer le pronostic vital en cas de péritonite, ischémie ou perforation. On observe par ailleurs des manifestations neurologiques (mononévrite multiple principalement), dermatologiques (angéite leucocytoclasique), rhumatologiques (arthralgies, myalgies) et oculaires (épisclérite, vascularite rétinienne, uvéite). L’atteinte cardiovasculaire est rare (péricardite, insuffisance cardiaque).4
Références
- Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) – Vascularite nécrosantes systématiques : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/pnds_vns.pdf
- Orphanet – Granulomatose avec polyangéite.
- Orphanet – Granulomatose éosinophilique avec polyangéite.
- Orphanet, Polyangéite microscopique.
Diagnostic de la vascularite à ANCA
En raison de la rareté et de l’hétérogénéité des manifestations des vascularites à ANCA, les personnes atteintes de cette maladie sont souvent victimes d’errance diagnostic pendant plusieurs années avant qu’un diagnostic correct soit posé 1.
Le diagnostic des vascularites à ANCA se base sur plusieurs investigations 1,2 :
- Un bilan clinique ;
- Des examens biologiques permettant de détecter une inflammation (une augmentation de la protéine C-réactive, une leucocytose) ou un dysfonctionnement des organes et d’établir le stade de la maladie ;
- La recherche d’ANCA afin de déterminer sa spécificité (ANCA anti-PR3 ou anti-MPO).
Les premiers symptômes des vascularites sont souvent non spécifiques, c’est leur association qui conduit à confirmer le diagnostic. Il est donc nécessaire d’effectuer, dans la mesure du possible, une biopsie des organes atteints 1,2.
Références
- Yates M, Watts R. ANCA-associated vasculitis. Clin Med (Lond) 2017;17(1):60–4.
- Pagnoux C. Updates in ANCA-associated vasculitis. Eur J Rheumatol 2016;3(3) :122–33.
Les diagnostics différentiels de la vascularite à ANCA
Les principaux diagnostics différentiels des vascularites à ANCA sont1 :
- Les cancers et hémopathies malignes (lymphomes et syndromes myélodysplasiques) ;
- Les syndromes hyperéosinophiliques, myéloïdes ou lymphoïdes (pour la GEPA) ;
- L’endocardite infectieuse et la tuberculose. Ces maladies s’associent à des ANCA anti-PR3 ;
- Les vascularites compliquant une autre maladie auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjögren, sclérodermie systémique…) ;
- Les vascularites toxiques ou médicamenteuses ;
- Les autres maladies pouvant mimer une vascularite : syndrome des anti-phospholipides, syndrome des emboles de cristaux de cholestérol, myxome cardiaque, calciphylaxie…
Références
- Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) – Vascularite nécrosantes systématiques : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/pnds_vns.pdf
La prise en charge de la vascularite à ANCA
La prise en charge de vascularites à ANCA doit être initiée le plus précocement possible afin d’optimiser le pronostic vital. Le traitement est instauré en fonction du type de vascularite et du retentissement clinique de la pathologie. Au cours de la GPA, en dehors des formes très localisées qui peuvent ne relever que d’une corticothérapie, les formes systémiques ou locales réfractaires justifient d’un traitement immunosuppresseur prolongé. Pour la PAM et la GEPA, le traitement est conditionné par le score pronostique FFS (Five Factor Score). Un score FFS à zéro justifie une corticothérapie seule alors qu’un score FFS supérieur justifie l’utilisation d’un traitement immunosuppresseur associé, en induction et en entretien.1-2
Références
- Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) – Vascularite nécrosantes systématiques : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/pnds_vns.pdf
- Le Manuel MSD – Revue générale des vascularites.
La parole aux patients atteints de la vascularite à ANCA
Afin d’améliorer la prise en charge et le suivi des patients atteints de vascularites à ANCA, il est important de sensibiliser le grand public à cette maladie rare et les professionnels de santé au diagnostic et à la prise en charge précoce.1-2
Améliorer l’information des patients et des professionnels de santé pour faciliter le diagnostic et optimiser la prise en charge des patients, sont les objectifs des Filières de Santé Maladies Rares, des Centres de Référence Maladies Rares, et des réseaux européens qui apportent leur savoir-faire et leur expertise. Pour les vascularites à ANCA, la filière Fai2r, Filière des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares, est en 1ère ligne.3
Au-delà de l’accompagnement des malades dans le parcours de soins, les associations de patients comme l’Association de patients France Vascularites, a pour missions4 :
- Informer, conseiller et orienter les patients et leur proches,
- Apporter une écoute et un soutien moral aux malades et à leur famille,
- Soutenir la recherche médicale,
- Participer à la collecte d’informations à destination des adhérents,
- Organiser des réunions d’informations dans le maximum de centres hospitaliers, avec la participation de spécialistes,
- Contribuer à l’effort des institutions pour une meilleure reconnaissance et prise en charge des vascularites,
- Être l’interlocuteur privilégié auprès des pouvoirs publics, des différentes instances et structures médicales concernées.
Références
- Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) – Vascularite nécrosantes systématiques : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/pnds_vns.pdf
- Fiche Orphanet – vascularite à ANCA https://www.orpha.net/pdfs/data/patho/Emg/Int/fr/VascularitesANCA_FR_fr_EMG_ORPHA156152.pdf
- Filière Fai2r : https://www.fai2r.org/les-centres-fai2r/centres-de-reference-fai2r/
- Association de patients France Vascularites : https://www.association-vascularites.org/les-vascularites-c-est-quoi/definition-des-vascularites/polyangeite-microscopique#diagnostic
Les spécialistes de la vascularite à ANCA
Pour plus d’informations sur la vascularite à ANCA, vous pouvez consulter les articles, vidéos et sites web ci-dessous :
- Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) – Vascularite nécrosantes systématiques : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/pnds_vns.pdf
- Fiche Orphanet – vascularite à ANCA : https://www.orpha.net/pdfs/data/patho/Emg/Int/fr/VascularitesANCA_FR_fr_EMG_ORPHA156152.pdf
- Orphanet – Granulomatose avec polyangéite.
- Orphanet – Granulomatose éosinophilique avec polyangéite.
- Orphanet, Polyangéite microscopique.
- Centre de référence des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires systémiques rares de l’adulte Est et Sud-Ouest – Les vascularites associées à ANCA.
- Jennette JC et al. ANCA Glomerulonephritis and Vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Oct 6 ;12(10):1680-1691.
- Agata Walulik and al. The Role of Neutrophils in ANCA-Associated Vasculitis: The Pathogenic Role and Diagnostic Utility of Autoantibodies. J. Mol. Sci. 2023,24(24),17217.
- Yates M, Watts R. ANCA-associated vasculitis. Clin Med (Lond) 2017;17(1):60–4.
- Pagnoux C. Updates in ANCA-associated vasculitis. Eur J Rheumatol 2016;3(3):122–33.
- Académie nationale de médecine – Vascularite nécrosantes systématiques.
- Le Manuel MSD – Revue générale des vascularites.
- Filière Fai2r : https://www.fai2r.org/les-centres-fai2r/centres-de-reference-fai2r/
- Association de patients France Vascularites : https://www.association-vascularites.org/les-vascularites-c-est-quoi/definition-des-vascularites/polyangeite-microscopique#diagnostic