Reconnaître l’XLH chez l’adulte

Bonjour à tous et bienvenue sur RARE à l’écoute, la chaîne de podcast dédiée aux maladies rares. Aujourd’hui, nous continuons d’explorer l’hypophosphatémie liée à l’X ou XLH. Et pour parler de cette maladie rare, notamment chez l’adulte, nous avons le plaisir d’accueillir le professeur Julien Paccou. Bonjour professeur Paccou.

Pr Paccou : Bonjour.

Professeur Paccou, vous êtes professeur de rhumatologie au sein du service de rhumatologie du CHU de Lille et membre de l’ECTS, l’European Calcified Tissue Society. Avec vous, professeur Paccou, nous allons aborder l’hypophosphatémie à l’X, principalement chez l’adulte. Et pour débuter, quelles sont les circonstances de découverte ou de suspicion de l’XLH chez l’adulte ?

Pr Paccou : Le plus souvent, le diagnostic a été réalisé pendant l’enfance. Si tout est bien organisé, la transition se fait entre le médecin de l’enfant et le médecin à l’âge adulte, mais il arrive parfois que le diagnostic soit évoqué ou finalement confirmé à l’âge adulte quand il a été évoqué au cours de l’enfance un rachitisme, mais sans plus de précisions. Après, on les voit essentiellement parce qu’il y a des fractures ou des douleurs.

Et plus largement, quelles sont les manifestations cliniques qu’on peut observer chez les patients adultes qui présentent une hypophosphatémie liée à l’X ?

Pr Paccou : Les manifestations cliniques, elles sont multiples, mais en tant que rhumatologue adulte, en général, on voit les patients parce qu’il y a des douleurs, parce qu’il y a une arthrose précoce qui peut se développer, notamment aux membres inférieurs ou aux rachis. On les voit aussi parce que parfois, il y a ce qu’on appelle des fractures ou des pseudo-fractures des membres inférieurs, en lien avec la déviation des membres inférieurs, justement.

Et au-delà de ces signes cliniques, est-ce qu’il y a des signes d’appel d’un point de vue radiologique et/ou biologiques qui doivent interpeller les praticiens ?

Pr Paccou : Alors, biologiques, oui, avec certitude, parce que c’est un rachitisme qu’on appelle vitamino-résistant. Il y a un diabète phosphaté. Alors, diabète phosphaté, en fait, c’est… On a une baisse du phosphore dans le sang et par contre, on a une augmentation de sa quantité dans les urines. Donc, en gros, le phosphore qui devrait se retrouver dans le sang est éliminé en excès dans les urines et c’est la caractéristique de cette maladie. Après, au niveau radiographique, on retrouve des signes d’arthrose précoce. On retrouve ce qu’on appelle des ostéophytes, des syndesmophytes au niveau du rachis et pas que. Et parfois, les patients sont diagnostiqués à tort comme ayant une spondylarthrite ankylosante, qui est une autre maladie rhumatologique et qui donne notamment une sacro-iliite radiographique. Et on peut parfois le retrouver, ça égare parfois le diagnostic chez l’adulte.

Et ensuite, professeur Paccou, justement, comment confirmer le diagnostic chez ces patients ?

Pr Paccou : Il faut comprendre qu’il y a quand même souvent un morphotype assez particulier, une taille réduite, des jambes arquées, ce qu’on appelle une déviation des membres inférieurs. Et donc, ça doit quand même faire évoquer un diagnostic constitutionnel, donc d’une origine génétique. Et ensuite, comment on fait pour confirmer le diagnostic ? Le diagnostic, on où se trouve ce fameux diabète phosphaté, baisse de phosphore dans le sang et augmentation dans les urines. Puis après, c’est une recherche génétique qui permet de confirmer une mutation sur un gène qui s’appelle Phex.

Et à ce stade, quels diagnostics différentiels doit-on écarter ?

Pr Paccou : Tous les diagnostics différentiels sont essentiellement liés au diabète phosphaté. Donc, il faut s’interroger sur d’autres causes constitutionnelles ou génétiques. Et ensuite, il y a des causes acquises et qu’on acquiert au cours de l’âge adulte, où on a un diabète phosphaté et il faut rechercher d’autres causes comme des tumeurs inductrices d’ostéomalacie qui donnent un diabète phosphaté et des douleurs musculosquelettiques en lien avec des fractures et une véritable myopathie.

C’est très clair. En cas de doute ou de suspicion d’hypophosphatémie liée à l’X chez un patient adulte, à qui adresser les patients ?

Pr Paccou : Je pense que c’est important. On ne peut pas tout savoir, surtout en médecine. C’est complexe et c’est de plus en plus complexe. Et donc, pour ces maladies osseuses constitutionnelles ou ces troubles minéraux du calcium et du phosphore, il faut s’adresser à des centres de référence ou de compétence par le biais de la filière OSCAR, O-S-C-A-R. Et si on va sur le site, on a une cartographie des sites qui sont considérés comme des centres de référence et de compétence. Je pense qu’il faut adresser ces patients compliqués dans ces centres-là. En médecine, on ne traite jamais aussi bien les patients quand on voit plusieurs patients avec la même maladie. Donc, autant faire appel à ces centres de référence et de compétence.

Alors, on arrive à la fin de notre entretien, professeur Paccou. Pour conclure, est-ce que vous auriez un mot de la fin ?

Pr Paccou : Oui, donc cette maladie, si elle n’est pas diagnostiquée au cours de l’enfance, doit être évoquée chez l’adulte selon les signes cliniques qui ont été rapportés au cours de ce podcast, les fractures, les douleurs, une petite taille avec un morphotype particulier. Et puis, tout ça conjugué avec une anomalie biologique, le diabète phosphaté, donc une fuite de phosphate dans les urines. Bien sûr, il y a la recherche génétique avec le gène Phex, P-H-E-X, dont j’ai parlé, mais il y a cette étape intermédiaire qui est le dosage dans le sang du FGF23, donc le « fibroblast growth factor 23 », qui, comme on le sait depuis 20 ans maintenant, est l’hormone régulatrice du métabolisme du phosphore. Donc, il faut faire ce dosage. Il faut plutôt doser la forme de l’impact du FGF23. Ça fait partie de la démarche diagnostique pour aboutir au diagnostic de XLH, notamment chez l’adulte.

Merci mille fois, professeur Paccou, de nous avoir fait mieux connaître cette maladie rare qu’est l’hypophosphatémie liée à l’X ou XLH, particulièrement chez l’adulte. Si vous désirez aller plus loin dans la connaissance de cette pathologie, nous vous donnons rendez-vous sur notre site internet, www.rarealecoute.com, où de nombreuses informations sont à votre disposition. Nous vous remercions pour votre fidélité et nous vous donnons rendez-vous sur la chaîne RARE à l’écoute pour un prochain numéro sur cette maladie rare. À très vite.