Les points clés – Définition de l’acidose tubulaire rénale distale
L’acidose tubulaire rénale distale (ATRd) ou l’acidose tubulaire rénale de type 1 est une néphropathie tubulaire rare, génétique ou acquise, définie par une altération de la sécrétion d’ions hydrogènes dans le tubule distal entraînant une impossible baisse du pH urinaire < 5,5 de façon prolongée et une acidose métabolique systémique. Une baisse des réserves alcalines (bicarbonate plasmatique <15 mmol/L), une hypokaliémie, une hypercalciurie et une diminution de l’excrétion des citrates sont communément associés. Des cas sporadiques se développent le plus souvent chez l’adulte et peuvent être primitifs (presque toujours observés chez la femme) ou secondaires. Les formes héréditaires comprennent l’ATRd autosomique dominante (AD) et l’ATRd autosomique récessive (AR). Les cas familiaux se manifestent en premier durant l’enfance et sont le plus souvent autosomiques dominants.1,3
Pour en savoir plus sur l’acidose tubulaire rénale distale, retrouvez les explications du Dr A. Bertholet-Thomas sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
L’ATRd AD, forme la plus fréquente, est consécutive à des mutations de SLC4A1 (17q21.31). Des mutations de ATP6V1B1 (2p13) ou ATP6V0A4 (7q34) sont responsables de l’ATRd AR avec/ou sans surdité neurosensorielle, pouvant être à début tardif. Ces trois gènes sont impliqués dans 60 à 80 % des cas d’ATRd primaire, mais d’autres gènes non identifiés à ce jour pourraient également être incriminés. Plus rarement, dans les formes plus légères d’ATRd, d’autres étiologies génétiques ont été décrites, entraînant une ATRd associée à une perte auditive précoce.
Les formes acquises d’ATRd peuvent résulter de prises de médicaments en l’occurrence l’amphotéricine B, l’ifosfamide ou le lithium ou d’une transplantation post-rénale. Elles peuvent être également secondaires à des maladies auto-immunes en particulier le syndrome de Sjögren, la polyarthrite rhumatoïde, la drépanocytose ou l’uropathie obstructive chronique.1,4-6
La prévalence est estimée, selon une analyse rétrospective réalisée sur la base de données anglaise CPRD (Clinical Practice Research Datalink), entre 0,5 et 1,60 pour 10 000 habitants, et jusqu’à 2,1 pour 10’000 personnes en Europe selon d’autres sources.7
Le diagnostic est confirmé par un pH urinaire qui reste > 5,5 au cours d’une acidose systémique. Des examens biologiques, tel que le test de surcharge orale, ou génétiques en cas d’ATRd primitive peuvent être réalises en vue d’un diagnostic plus poussé.1-3
Le traitement repose sur la correction du pH et la restauration de l’équilibre électrolytique via l’administration d’une solution alcaline. L’absence de prise en charge de l’acidose tubulaire rénale chez l’enfant ralentit la croissance.1,4-5
Une approche pluridisciplinaire est nécessaire et passe par les spécialistes suivants : néphrologues, pédiatres, radiologues, biologistes, endocrinologues, orthopédistes et ORL en cas de surdité neurosensorielle bilatérale.6-7
Références
- Fiche Orphanet, Acidose tubulaire rénale distale : https://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=18
- Manuel MSD – Acidose tubulaire rénale.
- Manuel MERCK – Acidose tubulaire rénale (ATR).
- Nilufar Mohebbi, Carsten A Wagner. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of inherited distal renal tubular acidosis. J Nephrol. 2018 Aug;31(4):511-522.
- Carsten A Wagner and al. The pathophysiology of distal renal tubular acidosis. Nat Rev Nephrol. 2023 Jun;19(6):384-400.
- Filière de santé des maladies rénales rares Orkid, acidose tubulaire distale : https://www.filiereorkid.com/acidose-tubulaire-distale/
- Bianic F et al. Distal renal tubular acidosis, a rare renal condition that is often undiagnosed: epidemiology study using linked UK primary care and hospital data. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2020.
Les symptômes de l’acidose tubulaire rénale distale
L’ATRd peut se manifester à tout âge, selon l’étiologie. Les sous-types AR, et moins fréquemment AD, de l’ATRd sont associés à une anémie hémolytique, une ovalocytose, une stomatocytose ou une sphérocytose. Les patients atteints d’ATRd primaire peuvent être asymptomatiques ou présenter les symptômes d’hypokaliémie : hyporéflexie, faiblesse, polyurie et polydipsie. Une fuite urinaire de calcium et une perte osseuse en sels de calcium sont à l’origine d’un rachitisme chez l’enfant, et d’une ostéomalacie ou ostéopénie chez l’adulte. L’acidose métabolique chronique, en perturbant la synthèse nocturne de l’hormone de croissance, est responsable d’un retard et d’un ralentissement de croissance chez les enfants touchés. Hypercalciurie, lithiase rénale et néphrocalcinose peuvent être également observées. Dans la forme primaire, l’hypokaliémie peut causer des arythmies cardiaques, une paralysie, voire le décès. Dans les formes AR, une surdité neurosensorielle bilatérale progressive et irréversible, de sévérité très variable, peut être détectée au diagnostic ou se manifester plus tardivement.1-4
Pour en savoir plus sur l’acidose tubulaire rénale distale, retrouvez les explications du Pr S. Lemoine sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Références
- Fiche Orphanet, Acidose tubulaire rénale distale : https://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=18
- Manuel MSD – Acidose tubulaire rénale.
- Manuel MERCK – Acidose tubulaire rénale (ATR).
- Sabrina Giglio and al. Distal renal tubular acidosis: a systematic approach from diagnosis to treatment. J Nephrol. 2021 Dec;34(6):2073-2083.
Dépistage et diagnostic l’acidose tubulaire rénale distale
Le diagnostic est essentiellement biologique, les concentrations des ions (sodium, potassium, chlore, bicarbonate, pH) sont mesurés dans le sang et l’urine. L’ATRd est confirmée par un pH urinaire qui reste > 5,5 au cours d’une acidose systémique. Dans le cas physiologique, les reins ramènent le pH urinaire < 5,2 dans les 6 heures qui suivent l’acidose. Des tests de charge acide (test d’acidification par NH4Cl ou par furosémide) peuvent être réalisés en vue d’un diagnostic plus poussé. La présence de manifestations extrarénales peut faciliter le diagnostic, qui peut être confirmé par analyse génétique moléculaire des gènes déficients.1-6
Le diagnostic prénatal est possible lorsqu’une mutation caractéristique est connue chez un membre de la famille. Dans les familles où l’ATRd AR est établie, un conseil génétique doit être proposé aux parents à risque, afin de les informer que le risque de transmission de la maladie associé à chaque grossesse est de 25 %. Pareillement, en cas d’ATRd AD, un conseil génétique doit être préconisé aux parents concernés, pour les sensibiliser que la probabilité de transmission de la maladie associé à chaque grossesse est de 50 %.1
Pour en savoir plus sur l’acidose tubulaire rénale distale, retrouvez les explications du Dr Vallet sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Références
- Fiche Orphanet, Acidose tubulaire rénale distale : https://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=18
- Manuel MSD – Acidose tubulaire rénale.
- Manuel MERCK – Acidose tubulaire rénale (ATR).
- Sabrina Giglio and al. Distal renal tubular acidosis: a systematic approach from diagnosis to treatment. J Nephrol. 2021 Dec;34(6):2073-2083.
- Nilufar Mohebbi, Carsten A Wagner. Pathophysiology, diagnosis and treatment of inherited distal renal tubular acidosis. J Nephrol. 2018 Aug;31(4):511-522.
- Filière de santé des maladies rénales rares Orkid, acidose tubulaire distale: https://www.filiereorkid.com/acidose-tubulaire-distale/
Les diagnostics différentiels l’acidose tubulaire rénale distale
Le diagnostic différentiel principal vise à écarter :1-2
- L’ATR proximale.
- Les autres causes d’acidose métabolique chronique : acidocétose, acidose lactique, insuffisance rénale et ingestion de toxiques.
- Le dysfonctionnement tubulaire proximal temporaire associé à une acidose sévère ressemblant à un syndrome de Fanconi incomplet, fréquemment observé chez les nourrissons atteints d’ATRd.
- L’ATRd incomplète ; trouble de l’acidification de l’urine <5,5 en l’absence d’acidose métabolique franche, principalement diagnostiquée chez l’adulte atteint de néphrocalcinose, de lithiase rénale récurrente, d’ostéopénie ou d’hypocitraturie.
Références
- Fiche Orphanet, Acidose tubulaire rénale distale : https://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=18
- Manuel MSD – Acidose métabolique
La prise en charge de l’acidose tubulaire rénale distale
Le suivi de l’ATRd repose sur la correction du pH à l’aide d’un traitement alcalinisant, généralement par bicarbonate de sodium ou citrate de sodium (pour normaliser la concentration sérique de bicarbonate). Ce traitement soulage les symptômes et évite l’insuffisance rénale et l’atteinte osseuse ou peut limiter leur aggravation. La population pédiatrique doit recevoir des doses beaucoup plus élevées (4-8 mEq/kg/jour) que les adultes (1-2 mEq/kg/jour). A pH physiologique, l’hormone de croissance est sécrétée principalement la nuit, une efficacité nocturne est donc indispensable chez les enfants. Une substitution potassique, généralement par citrate de potassium, est également nécessaire chez les patients hypokaliémiques. Les formes hypokaliémiques de la maladie requièrent une diminution de l’apport alimentaire en potassium ainsi que d’autres traitements.
Les autres atteintes spécifiques nécessitent une prise en charge dédiée : la surdité peut nécessiter un appareillage, l’anémie des transfusions sanguines et l’insuffisance en hormone, sa supplémentation.1,4
Pour en savoir plus sur l’acidose tubulaire rénale distale, retrouvez les explications du Pr Boyer sur RARE à l’écoute, le podcast dédié aux maladies rares, en cliquant ici.
Références
- Fiche Orphanet, Acidose tubulaire rénale distale: https://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=18
- Sabrina Giglio and al. Distal renal tubular acidosis: a systematic approach from diagnosis to treatment. J Nephrol. 2021 Dec;34(6):2073-2083.
- Nilufar Mohebbi, Carsten A Wagner. Pathophysiology, diagnosis and treatment of inherited distal renal tubular acidosis. J Nephrol. 2018 Aug;31(4):511-522.
- Filière de santé des maladies rénales rares Orkid, acidose tubulaire distale : https://www.filiereorkid.com/acidose-tubulaire-distale/
La parole aux patients atteints de l’acidose tubulaire rénale distale
Afin d’améliorer la prise en charge et le suivi des patients atteints d’ATRd, il est important de sensibiliser le grand public à cette maladie rare et les professionnels de santé au diagnostic et à la prise en charge précoce.1-3
Améliorer l’information des patients et des professionnels de santé pour faciliter le diagnostic et optimiser la prise en charge des patients, sont les objectifs des Filières de Santé Maladies Rares, des Centres de Référence Maladies Rares, et des réseaux européens qui apportent leur savoir-faire et leur expertise. Pour l’ATRd, la filière ORKiD – Filière des maladies rénales rares, est en 1ère ligne.4
Au-delà de l’accompagnement des malades dans le parcours de soins, les associations de patients comme l’AIRG France – Association pour l’Information et la Recherche sur les maladies Rénales Génétiques, ont pour missions de :5
- Apporter une écoute et un soutien moral aux malades et à leurs proches ;
- Informer sur les maladies rénales génétiques et leurs conséquences sur l’organisme et la vie des patients ainsi sur le don d’organes et la greffe rénale ;
- Soutenir la recherche scientifique et médicale ;
- Promouvoir le don d’organe.
Références
- Fiche Orphanet, Acidose tubulaire rénale distale : https://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=18
- Manuel MSD – Acidose tubulaire rénale.
- Manuel MERCK – Acidose tubulaire rénale (ATR).
- Filière de santé des maladies rénales rares Orkid, acidose tubulaire distale : https://www.filiereorkid.com/acidose-tubulaire-distale/
- AIRG France – Association pour l’Information et la Recherche sur les maladies Rénales Génétiques : airg-france.fr
Les spécialistes de l’acidose tubulaire rénale distale
Pour plus d’informations sur l’ATRd, vous pouvez consulter les articles, les vidéos et sites web ci-dessous :
- Fiche Orphanet, Acidose tubulaire rénale distale : https://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=18
- Manuel MSD – Acidose tubulaire rénale : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-g%C3%A9nito-urinaires/anomalies-du-transport-r%C3%A9nal/acidose-tubulaire-r%C3%A9nale
- Manuel MSD – Acidose tubulaire rénale (ATR) : https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-r%C3%A9naux-et-des-voies-urinaires/troubles-tubulaires-du-rein/acidose-tubulaire-r%C3%A9nale-atr
- Manuel MERCK – Acidose tubulaire rénale (ATR) : https://www.merckmanuals.com/fr-ca/accueil/troubles-r%C3%A9naux-et-des-voies-urinaires/troubles-tubulaires-du-rein/acidose-tubulaire-r%C3%A9nale-atr
- Manuel MSD – Acidose métabolique : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/r%C3%A9gulation-et-troubles-acido-basiques/acidose-m%C3%A9tabolique?query=acidose%20m%C3%A9tabolique
- Orkid – Filière de santé des maladies rénales rares, acidose tubulaire distale : https://www.filiereorkid.com/acidose-tubulaire-distale/
- AIRG France – Association pour l’Information et la Recherche sur les maladies Rénales Génétiques : airg-france.fr
- SFNDT- Société française de néphrologie dialyse et transplantation : https://www.sfndt.org/
- SFG – Société Française de Génétique : https://www.sfgenetique.org/
- Sabrina Giglio and al. Distal renal tubular acidosis: a systematic approach from diagnosis to treatment. J Nephrol. 2021 Dec;34(6):2073-2083.
- Nilufar Mohebbi, Carsten A Wagner. Pathophysiology, diagnosis and treatment of inherited distal renal tubular acidosis. J Nephrol. 2018 Aug ;31(4):511-522.
- Carsten A Wagner and al. The pathophysiology of distal renal tubular acidosis. Nat Rev Nephrol. 2023 Jun ;19(6) :384-400.
- Bianic F et al. Distal renal tubular acidosis, a rare renal condition that is often undiagnosed: epidemiology study using linked UK primary care and hospital data. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2020.
